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Lo studio morfologico della pelvi femminile e Partendo da queste semplici constatazioni ana- soprattutto quello delle ovaie ha molto beneficiato tomiche, si può preconizzare una classificazione dei progressi dell’imaging moderno. Nella diagno- più moderna dei problemi dell’ovulazione, descri- stica di un problema dell’ovulazione, l’ecografia vendo schematicamente due grandi tipi di patolo- transvaginale recentemente accoppiata al color- gie follicolari ovariche, che hanno ciascuna il pro- Doppler ha totalmente soppiantato la laparoscopia, grazie alla sua ampia disponibilità, ai costi mode- – la patologia microfollicolare: deriva da un di- sti e all’innocuità. L’alta frequenza delle sonde va- fetto di maturazione follicolare la cui principa- ginali permette in effetti di avere delle vere e pro- le componente clinica è l’anovulazione e che è prie sezioni anatomiche macroscopiche dell’ovaio.
accompagnata da un accumulo nella corticale Perciò, l’ecografia progressivamente ha convinto i ovarica di follicoli immaturi in numero ecces- clinici, anche i più scettici e tende ad occupare un sivo (>10/ovaio) e quindi aspetto micropoli- posto preponderante nella diagnostica. Cionono- follicolare dell’ovaio. Questo quadro si osser- stante, le performance sempre migliori di questo va in caso di micropolicistosi ovarica (MPCO) tipo di esame richiedono un aggiornamento dei criteri ecografici dell’ovaio normale, di modo che – la patologia macrofollicolare: consegue al- non si arrivi ad abusare di descrizioni patologiche l’eccessiva crescita di uno o più follicoli con o troppo spesso raggruppate sotto la dicitura un po’ senza trasformazione in corpo luteo. Compor- ta tre entità: l’ovaio macropolicistico, le cisti Durante il ciclo mestruale normale, ecografi- funzionali ovariche (follicolari, luteiniche) e la sindrome LUF. Queste entità potrebbero an- – all’inizio del ciclo, si osserva a livello della che essere denominate “distrofie meccaniche corticale ovarica una coorte di 5-7 piccoli fol- o ad etiologia locale”. La principale compo- licoli di dimensioni fra 4 e 8 mm circa (stadio nente clinica è il dolore pelvico associato spesso a una disovulazione transitoria.
– normalmente, uno solo di questi follicoli supe- Solo la patologia microfollicolare causa ano- ra i 15 mm, per diventare il follicolo dominan- vulazione o disovulazione cronica e può quindi te (stadio macrofollicolare), che poi dovrà essere direttamente responsabile di infertilità.
rompersi una volta raggiunti i 20-25 mm, al Pur non avendo un ruolo patogenetico nell’ano- momento dell’ovulazione, per formare il cor- vulazione, la patologia macrofollicolare ha comun- que un posto in questo capitolo per tre motivi: – la sua frequenza è generalmente maggiore in meno importante (testosterone, DHA-S, androste- nedione), vi è aumento dell’LH e del rapporto – essa è spesso associata alle cause organiche di LH/FSH, risposta eclatante al test con l’LH-RH.
infertilità: sindrome LUF ed endometriosi,ovaio macropolicistico e stati infiammatoripelvici…; DIAGNOSTICA ECOGRAFICA
– questa patologia funzionale spesso complessa può presentare un quadro ecografico inganne- La diagnostica ecografica si basa su due ordini di vole e condurre a interventi inutili che possono compromettere l’ulteriore fertilità.
Infine, tratteremo anche di un’altra causa di Alterazioni morfologiche delle ovaie
anovulazione, rappresentata dall’insufficienzaovarica primitiva, che si traduce ecograficamen- Aumento delle dimensioni
te in ovaie generalmente piccole e a strutturapaucifollicolare.
Le principali differenze morfologiche fra i di- È frequente ma talora asimmetrico (nel 30% dei versi tipi di anovulazione sono riassunte nella Ta- casi). Preferibilmente si apprezza con il calcolo della superficie ovarica: o si misurano i due assiortogonali dell’ovaio e si calcola L × l × 0,8 >6cm2 oppure si misura l’area direttamente con l’el- MICROPOLICISTOSI
lissi elettronica (Fig. 6-2). La misura del volume OVARICA (MPCO)
(L × l × S × 0,523) è meno agevole per via tran-svaginale poiché il terzo asse deve essere stretta- mente ortogonale ai primi due e può essere otte-nuto solo ruotando la sonda di 90°: il volume si Le microcisti sono a tutti gli effetti microfollicoli considera patologico se supera gli 8 cm3.
immaturi che si accumulano nella corticale ovari- Inversione del rapporto U/O
ca a causa di un ambiente ormonale sfavorevole.
Vi si associa un’iperplasia dello stroma, favorita Questo criterio si apprezza soprattutto per via dall’eccesso di LH in circolo e da certi fattori di sovrapubica, dato che l’ovaio in questo caso è crescita circolanti come l’insulina. Lo stroma si più voluminoso della sezione del fondo uterino insinua fra le microcisti ed è il principale respon- Aspetto globuloso o sferico dell’ovaio che si Clinicamente, questa sindrome associa un’oli- apprezza con l’aumento dell’indice di sfericità: gospaniomenorrea a segni più o meno marcati di l/L >0,7 (Fig. 6-3B), generalmente corrisponde al iperandrogenismo. L’iperandrogenismo è più o grado di ipertrofia stromale (Fig. 6-5).
Tab. 6-1. Differenze morfologiche tra i diversi tipi di anovulazione
6 - PROBLEMI DELL’OVULAZIONE E PATOLOGIA FUNZIONALE OVARICA MPCO: ovaio micropolicistico:1) Ovaio di grandi dimensioni: S >6 cm2.
2) Aspetto globoso: indice di sfericità >0,7.
3) Microcisti: numerose, 12-20 per ovaio, di piccole dimensioni = 5 mm,a topografia periferica.
4) Ipertrofia dello stroma.
5) Utero: dimensioni normali, OMF: ovaio multifollicolare:1) Ovaio di dimensioni normali S <6 cm2.
2) Forma normale: indice di sfericità <0,7.
3) Microfollicoli: meno numerosi, 8-12 per ovaio, di dimensioni variabili: 4-10 mm,senza topografia periferica precisa.
4) Stroma normale.
5) Utero: piccole dimensioni (ipoestrogenismo), Fig. 6-1. Patologia multifollicolare: semiologia ecografica.
Fig. 6-2. PCO: misura della superficie ovarica con l’el-
lissi elettronica (A) o per misura diretta dei due assi or-
Fig. 6-3. PCO: forma delle ovaie. Inversione del rap-
porto U/O. Ecografia sovrapubica: ovaie globose prati-camente sferiche, più voluminose del fondo uterino e diaspetto omogeneo per via sovrapubica.
Alterazione della struttura interna
delle ovaie
Aspetto micropolicistico: presenza di almeno 10 io; di dimensioni piccole, fra 4 e 7 mm e situate al- “microcisti” e spesso molte di più: 15/20 per ova- la periferia dell’ovaio (Fig. 6-4).
Così, a seconda della proporzione fra stroma e – delle forme micropolicistiche predominanti in cui l’ipertrofia stromale è moderata, el’ovaio conserva spesso la sua propria forma(Fig. 6-5A); – delle forme miste in cui la proporzione dello stroma è più importante, l’ovaio è più grande egloboso (Fig. 6-5B); – delle forme a predominanza stromale (Fig. 6- 5C): dato che l’ipertrofia estrema può causareipertecosi, le ovaie sono spesso sferiche e lemicrocisti stipate sotto l’albuginea. Questaforma corrisponde alla sindrome di Stein Le-venthal (Fig. 6-5D) ed è accompagnata gene-ralmente da un iperandrogenismo severo.
I trattamenti estroprogestinici, o progestinici puri, servono a mettere a riposo le ovaie policisti-che se il desiderio di una gravidanza non è imme-diato. Dopo qualche mese, si osserva generalmen-te una moderata diminuzione delle dimensioni ovariche, con netta regressione dell’aspetto mi-cropolicistico (Fig. 6-6A e B) e regressione più Fig. 6-4. Aspetto micropolicistico. A, Presenza di una
moderata dell’ipertrofia stromale.
quindicina di microcisti periferiche per ogni ovaio estroma centrale iperecogeno. B, Presenza di una ventinadi microcisti assiepate, sospinte sotto la corticale da All’eco-color-Doppler
Nell’ovaio normale, lo stroma è generalmente po-co vascolarizzato ed è difficile mettere in eviden- L’ipertrofia dello stroma si traduce in una re- za un flusso intraovarico prima dell’8-10° giorno gione iperecogena visibile al centro dell’ovaio, del ciclo. Più tardi, il follicolo dominante e so- che si insinua in periferia fra le microcisti con del- prattutto il corpo luteo presentano una vascolariz- le spesse travate. Questo segno è molto specifico zazione anulare caratteristica (effetto angiogeneti- ma il suo riconoscimento visivo è molto soggetti- vo e necessita di una buona strumentazione (son- da vaginale ad alta frequenza) e di un minimo di – allo stato basale, si reperta dall’inizio del ciclo esperienza da parte dell’operatore.
un’ipervascolarizzazione stromale con flussi È per questo che ci è sembrato interessante lenti a bassa resistenza (IR <0,55) ma per met- quantificare l’ipertrofia dello stroma ovarico, gra- terla in evidenza serve un eco-color-Doppler zie a un processo informatico dell’immagine, che di ultima generazione capace di rivelare i flus- sottrae dalla superficie totale dell’ovaio quella si lenti. L’ipervascolarizzazione stromale po- delle microcisti. La superficie dello stroma può trebbe essere legata all’azione locale dell’LH essere considerata come significativa per PCO se poiché certi autori hanno scoperto una correla- essa è >4 cm2 per ovaio e il suo aumento è gene- zione inversa fra l’indice di resistività stroma- ralmente proporzionale al grado di iperandrogeni- le e il rapporto LH/FSH (Figg. 6-7 e 6-8); smo. Lo stroma è il principale responsabile del- – sotto trattamento di induzione tipo citrato di l’ipertrofia ovarica. In pratica, il calcolo non è fat- clomifene (Clomid, Pergotime), la stimolazio- tibile con tutti gli ecografi, ma la semplice misura ne ovarica è moderata e si sviluppa un numero della superficie ovarica resta un buon elemento limitato di follicoli maturi (Fig. 6-6C) la cui predittivo della PCO, dato che essa è fortemente corona vascolare è spesso ben visibile al color- correlata all’ipertrofia dello stroma.
6 - PROBLEMI DELL’OVULAZIONE E PATOLOGIA FUNZIONALE OVARICA Fig. 6-5. PCO: distribuzione delle microcisti e dello stroma. A, Aspetto micropolicistico predominante. B, Forma
mista: stroma più abbondante, ovaie più spesse. C, Forma stromale: ovaio globoso e stroma abbondante. D, Sin-
drome di Stein-Leventhal. Voluminoso ovaio sferico con importante iperplasia stromale.
– di contro, sotto gonadotropine, il rischio di o nel caso l’ecografia sia poco conclusiva (via va- iperstimolazione ovarica è importante ed è ginale non percorribile, paziente obesa). La RM proporzionale al numero di microfollicoli permette in questi casi di precisare meglio la strut- quiescenti e al grado di ipervascolarizzazione tura interna delle ovaie e soprattutto di escludere Per questo prima di iniziare il trattamento di Le microcisti sono ben visibili in T2 sotto for- induzione è interessante avere un’ecografia di ri- ma di multiple piccole immagini arrotondate ipe- ferimento che descriva lo stato di base dell’ovaio: rintense (Fig. 6-11A). Le RM a forte campo ma- numero di microcisti latenti, grado di vascolariz- gnetico accoppiate a rilevatori a rete di fase per- mettono oggi di visualizzare microcisti di meno di Al livello dell’arteria uterina, si nota abitual- 2-3 mm, avvicinandosi così alla risoluzione spa- mente un aumento delle resistenze vascolari ma ziale dell’ecografia transvaginale, senza tuttavia questo elemento è incostante e può variare a se- raggiungerla (Fig. 6-11B). Invece, la risoluzione conda del grado di iperandrogenismo, dell’ipere- in contrasto è eccellente grazie alla netta iperin- strogenismo e dell’esistenza o meno di amenor- L’ipertrofia dello stroma si traduce in T2 in zone di fibrosi stromale ipointensa visibili al cen-tro dell’ovaio.
In effetti, l’interesse principale della RM è quello di escludere un tumore androgeno-secer- Malgrado i costi e la poca accessibilità, la RM può nente. Si tratta nella maggior parte dei casi di tu- avere un ruolo in caso di severo iperandrogenismo mori solidi la cui secrezione può essere androge- Fig. 6-6. PCO sotto trattamento estro-progestinico. A, Pri-
ma del trattamento: presenza di una decina di “microcisti”.
B, Dopo 4 mesi di estro-progestinico (Diane 35), le ovaie
sono rimpicciolite e l’aspetto micropolicistico è pratica-
mente scomparso. C, Ovaie policistiche al power Doppler.
nica pura (adrenoblastoma, tumore di Sertoli-Ley- – l’asimmetria di taglia delle ovaie: contraria- dig) o più spesso mista androgeni + estrogeni: te- mente alla PCO, si repertano generalmente un ovaio normale e un ovaio grossolano, quest’ul- Il quadro clinico simile (anovulazione con timo di morfologia conservata o di aspetto tu- marcato iperandrogenismo) può suggerire una forma maggiore di ovaio policistico (ipertecosi) – l’assenza di aspetto micropolicistico netto; ma diversi elementi devono richiamare la nostra – un’anomalia di segnale intra-ovarico sponta- neo o dopo iniezione di gadolinio che può ri- – il tasso di testosterone è spesso alto >2 ng/ml; velare un tumore centro-ovarico (Fig. 6-12).
Fig. 6-7. Ovaie policistiche (color-Doppler). Importan-
te ipervascolarizzazione stromale spontanea, che cir-
Fig. 6-8. Ovaie policistiche (power-Doppler). Iperva-

Source: http://www.verduci.it/public/foto/011171.pdf