Es ist nicht klar, wie groß die Rolle von Antibiotika https://antibiotika-wiki.de/ in den Wettbewerbsbeziehungen zwischen Mikroorganismen unter natürlichen Bedingungen ist. Zelman vaxman glaubte, dass diese Rolle minimal ist, Antibiotika werden nicht anders als in reinen Kulturen auf reichen Umgebungen gebildet. Anschließend wurde jedoch festgestellt, dass bei vielen Produzenten die Aktivität der antibiotikasynthese in Gegenwart anderer Arten oder spezifischer Produkte Ihres Stoffwechsels zunimmt.
Layout 2
Lo studio morfologico della pelvi femminile e
Partendo da queste semplici constatazioni ana-
soprattutto quello delle ovaie ha molto beneficiato
tomiche, si può preconizzare una classificazione
dei progressi dell’imaging moderno. Nella diagno-
più moderna dei problemi dell’ovulazione, descri-
stica di un problema dell’ovulazione, l’ecografia
vendo schematicamente due grandi tipi di patolo-
transvaginale recentemente accoppiata al color-
gie follicolari ovariche, che hanno ciascuna il pro-
Doppler ha totalmente soppiantato la laparoscopia,
grazie alla sua ampia disponibilità, ai costi mode-
– la patologia microfollicolare: deriva da un di-
sti e all’innocuità. L’alta frequenza delle sonde va-
fetto di maturazione follicolare la cui principa-
ginali permette in effetti di avere delle vere e pro-
le componente clinica è l’anovulazione e che è
prie sezioni anatomiche macroscopiche dell’ovaio.
accompagnata da un accumulo nella corticale
Perciò, l’ecografia progressivamente ha convinto i
ovarica di follicoli immaturi in numero ecces-
clinici, anche i più scettici e tende ad occupare un
sivo (>10/ovaio) e quindi aspetto micropoli-
posto preponderante nella diagnostica. Cionono-
follicolare dell’ovaio. Questo quadro si osser-
stante, le performance sempre migliori di questo
va in caso di micropolicistosi ovarica (MPCO)
tipo di esame richiedono un aggiornamento dei
criteri ecografici dell’ovaio normale, di modo che
– la patologia macrofollicolare: consegue al-
non si arrivi ad abusare di descrizioni patologiche
l’eccessiva crescita di uno o più follicoli con o
troppo spesso raggruppate sotto la dicitura un po’
senza trasformazione in corpo luteo. Compor-
ta tre entità: l’ovaio macropolicistico, le cisti
Durante il ciclo mestruale normale, ecografi-
funzionali ovariche (follicolari, luteiniche) e la
sindrome LUF. Queste entità potrebbero an-
– all’inizio del ciclo, si osserva a livello della
che essere denominate “distrofie meccaniche
corticale ovarica una coorte di 5-7 piccoli fol-
o ad etiologia locale”. La principale compo-
licoli di dimensioni fra 4 e 8 mm circa (stadio
nente clinica è il dolore pelvico associato
spesso a una disovulazione transitoria.
– normalmente, uno solo di questi follicoli supe-
Solo la patologia microfollicolare causa ano-
ra i 15 mm, per diventare il follicolo dominan-
vulazione o disovulazione cronica e può quindi
te (stadio macrofollicolare), che poi dovrà
essere direttamente responsabile di infertilità.
rompersi una volta raggiunti i 20-25 mm, al
Pur non avendo un ruolo patogenetico nell’ano-
momento dell’ovulazione, per formare il cor-
vulazione, la patologia macrofollicolare ha comun-
que un posto in questo capitolo per tre motivi:
– la sua frequenza è generalmente maggiore in
meno importante (testosterone, DHA-S, androste-
nedione), vi è aumento dell’LH e del rapporto
– essa è spesso associata alle cause organiche di
LH/FSH, risposta eclatante al test con l’LH-RH.
infertilità: sindrome LUF ed endometriosi,ovaio macropolicistico e stati infiammatoripelvici…;
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA
– questa patologia funzionale spesso complessa
può presentare un quadro ecografico inganne-
La diagnostica ecografica si basa su due ordini di
vole e condurre a interventi inutili che possono
compromettere l’ulteriore fertilità. Infine, tratteremo anche di un’altra causa di
Alterazioni morfologiche delle ovaie
anovulazione, rappresentata dall’insufficienzaovarica primitiva, che si traduce ecograficamen-
Aumento delle dimensioni
te in ovaie generalmente piccole e a strutturapaucifollicolare.
Le principali differenze morfologiche fra i di-
È frequente ma talora asimmetrico (nel 30% dei
versi tipi di anovulazione sono riassunte nella Ta-
casi). Preferibilmente si apprezza con il calcolo
della superficie ovarica: o si misurano i due assiortogonali dell’ovaio e si calcola L × l × 0,8 >6cm2 oppure si misura l’area direttamente con l’el-
MICROPOLICISTOSI
lissi elettronica (Fig. 6-2). La misura del volume
OVARICA (MPCO)
(L × l × S × 0,523) è meno agevole per via tran-svaginale poiché il terzo asse deve essere stretta-
mente ortogonale ai primi due e può essere otte-nuto solo ruotando la sonda di 90°: il volume si
Le microcisti sono a tutti gli effetti microfollicoli
considera patologico se supera gli 8 cm3.
immaturi che si accumulano nella corticale ovari-
Inversione del rapporto U/O
ca a causa di un ambiente ormonale sfavorevole. Vi si associa un’iperplasia dello stroma, favorita
Questo criterio si apprezza soprattutto per via
dall’eccesso di LH in circolo e da certi fattori di
sovrapubica, dato che l’ovaio in questo caso è
crescita circolanti come l’insulina. Lo stroma si
più voluminoso della sezione del fondo uterino
insinua fra le microcisti ed è il principale respon-
Aspetto globuloso o sferico dell’ovaio che si
Clinicamente, questa sindrome associa un’oli-
apprezza con l’aumento dell’indice di sfericità:
gospaniomenorrea a segni più o meno marcati di
l/L >0,7 (Fig. 6-3B), generalmente corrisponde al
iperandrogenismo. L’iperandrogenismo è più o
grado di ipertrofia stromale (Fig. 6-5). Tab. 6-1. Differenze morfologiche tra i diversi tipi di anovulazione
6 - PROBLEMI DELL’OVULAZIONE E PATOLOGIA FUNZIONALE OVARICA
MPCO: ovaio micropolicistico:1) Ovaio di grandi dimensioni: S >6 cm2. 2) Aspetto globoso: indice di sfericità >0,7. 3) Microcisti: numerose, 12-20 per ovaio,
di piccole dimensioni = 5 mm,a topografia periferica.
4) Ipertrofia dello stroma. 5) Utero: dimensioni normali,
OMF: ovaio multifollicolare:1) Ovaio di dimensioni normali S <6 cm2. 2) Forma normale: indice di sfericità <0,7. 3) Microfollicoli: meno numerosi, 8-12 per ovaio,
di dimensioni variabili: 4-10 mm,senza topografia periferica precisa.
4) Stroma normale. 5) Utero: piccole dimensioni (ipoestrogenismo),
Fig. 6-1. Patologia multifollicolare: semiologia ecografica. Fig. 6-2. PCO: misura della superficie ovarica con l’el- lissi elettronica (A) o per misura diretta dei due assi or- Fig. 6-3. PCO: forma delle ovaie. Inversione del rap-
porto U/O. Ecografia sovrapubica: ovaie globose prati-camente sferiche, più voluminose del fondo uterino e diaspetto omogeneo per via sovrapubica. Alterazione della struttura interna delle ovaie Aspetto micropolicistico: presenza di almeno 10
io; di dimensioni piccole, fra 4 e 7 mm e situate al-
“microcisti” e spesso molte di più: 15/20 per ova-
la periferia dell’ovaio (Fig. 6-4).
Così, a seconda della proporzione fra stroma e
– delle forme micropolicistiche predominanti
in cui l’ipertrofia stromale è moderata, el’ovaio conserva spesso la sua propria forma(Fig. 6-5A);
– delle forme miste in cui la proporzione dello
stroma è più importante, l’ovaio è più grande egloboso (Fig. 6-5B);
– delle forme a predominanza stromale (Fig. 6-
5C): dato che l’ipertrofia estrema può causareipertecosi, le ovaie sono spesso sferiche e lemicrocisti stipate sotto l’albuginea. Questaforma corrisponde alla sindrome di Stein Le-venthal (Fig. 6-5D) ed è accompagnata gene-ralmente da un iperandrogenismo severo. I trattamenti estroprogestinici, o progestinici
puri, servono a mettere a riposo le ovaie policisti-che se il desiderio di una gravidanza non è imme-diato. Dopo qualche mese, si osserva generalmen-te una moderata diminuzione delle dimensioni
ovariche, con netta regressione dell’aspetto mi-cropolicistico (Fig. 6-6A e B) e regressione più
Fig. 6-4. Aspetto micropolicistico. A, Presenza di una
moderata dell’ipertrofia stromale.
quindicina di microcisti periferiche per ogni ovaio estroma centrale iperecogeno. B, Presenza di una ventinadi microcisti assiepate, sospinte sotto la corticale da
All’eco-color-Doppler Nell’ovaio normale, lo stroma è generalmente po-co vascolarizzato ed è difficile mettere in eviden-
L’ipertrofia dello stroma si traduce in una re-
za un flusso intraovarico prima dell’8-10° giorno
gione iperecogena visibile al centro dell’ovaio,
del ciclo. Più tardi, il follicolo dominante e so-
che si insinua in periferia fra le microcisti con del-
prattutto il corpo luteo presentano una vascolariz-
le spesse travate. Questo segno è molto specifico
zazione anulare caratteristica (effetto angiogeneti-
ma il suo riconoscimento visivo è molto soggetti-
vo e necessita di una buona strumentazione (son-
da vaginale ad alta frequenza) e di un minimo di
– allo stato basale, si reperta dall’inizio del ciclo
esperienza da parte dell’operatore.
un’ipervascolarizzazione stromale con flussi
È per questo che ci è sembrato interessante
lenti a bassa resistenza (IR <0,55) ma per met-
quantificare l’ipertrofia dello stroma ovarico, gra-
terla in evidenza serve un eco-color-Doppler
zie a un processo informatico dell’immagine, che
di ultima generazione capace di rivelare i flus-
sottrae dalla superficie totale dell’ovaio quella
si lenti. L’ipervascolarizzazione stromale po-
delle microcisti. La superficie dello stroma può
trebbe essere legata all’azione locale dell’LH
essere considerata come significativa per PCO se
poiché certi autori hanno scoperto una correla-
essa è >4 cm2 per ovaio e il suo aumento è gene-
zione inversa fra l’indice di resistività stroma-
ralmente proporzionale al grado di iperandrogeni-
le e il rapporto LH/FSH (Figg. 6-7 e 6-8);
smo. Lo stroma è il principale responsabile del-
– sotto trattamento di induzione tipo citrato di
l’ipertrofia ovarica. In pratica, il calcolo non è fat-
clomifene (Clomid, Pergotime), la stimolazio-
tibile con tutti gli ecografi, ma la semplice misura
ne ovarica è moderata e si sviluppa un numero
della superficie ovarica resta un buon elemento
limitato di follicoli maturi (Fig. 6-6C) la cui
predittivo della PCO, dato che essa è fortemente
corona vascolare è spesso ben visibile al color-
correlata all’ipertrofia dello stroma.
6 - PROBLEMI DELL’OVULAZIONE E PATOLOGIA FUNZIONALE OVARICA
Fig. 6-5. PCO: distribuzione delle microcisti e dello stroma. A, Aspetto micropolicistico predominante. B, Forma mista: stroma più abbondante, ovaie più spesse. C, Forma stromale: ovaio globoso e stroma abbondante. D, Sin- drome di Stein-Leventhal. Voluminoso ovaio sferico con importante iperplasia stromale.
– di contro, sotto gonadotropine, il rischio di
o nel caso l’ecografia sia poco conclusiva (via va-
iperstimolazione ovarica è importante ed è
ginale non percorribile, paziente obesa). La RM
proporzionale al numero di microfollicoli
permette in questi casi di precisare meglio la strut-
quiescenti e al grado di ipervascolarizzazione
tura interna delle ovaie e soprattutto di escludere
Per questo prima di iniziare il trattamento di
Le microcisti sono ben visibili in T2 sotto for-
induzione è interessante avere un’ecografia di ri-
ma di multiple piccole immagini arrotondate ipe-
ferimento che descriva lo stato di base dell’ovaio:
rintense (Fig. 6-11A). Le RM a forte campo ma-
numero di microcisti latenti, grado di vascolariz-
gnetico accoppiate a rilevatori a rete di fase per-
mettono oggi di visualizzare microcisti di meno di
Al livello dell’arteria uterina, si nota abitual-
2-3 mm, avvicinandosi così alla risoluzione spa-
mente un aumento delle resistenze vascolari ma
ziale dell’ecografia transvaginale, senza tuttavia
questo elemento è incostante e può variare a se-
raggiungerla (Fig. 6-11B). Invece, la risoluzione
conda del grado di iperandrogenismo, dell’ipere-
in contrasto è eccellente grazie alla netta iperin-
strogenismo e dell’esistenza o meno di amenor-
L’ipertrofia dello stroma si traduce in T2 in
zone di fibrosi stromale ipointensa visibili al cen-tro dell’ovaio.
In effetti, l’interesse principale della RM è
quello di escludere un tumore androgeno-secer-
Malgrado i costi e la poca accessibilità, la RM può
nente. Si tratta nella maggior parte dei casi di tu-
avere un ruolo in caso di severo iperandrogenismo
mori solidi la cui secrezione può essere androge-
Fig. 6-6. PCO sotto trattamento estro-progestinico. A, Pri- ma del trattamento: presenza di una decina di “microcisti”. B, Dopo 4 mesi di estro-progestinico (Diane 35), le ovaie sono rimpicciolite e l’aspetto micropolicistico è pratica-
mente scomparso. C, Ovaie policistiche al power Doppler.
nica pura (adrenoblastoma, tumore di Sertoli-Ley-
– l’asimmetria di taglia delle ovaie: contraria-
dig) o più spesso mista androgeni + estrogeni: te-
mente alla PCO, si repertano generalmente un
ovaio normale e un ovaio grossolano, quest’ul-
Il quadro clinico simile (anovulazione con
timo di morfologia conservata o di aspetto tu-
marcato iperandrogenismo) può suggerire una
forma maggiore di ovaio policistico (ipertecosi)
– l’assenza di aspetto micropolicistico netto;
ma diversi elementi devono richiamare la nostra
– un’anomalia di segnale intra-ovarico sponta-
neo o dopo iniezione di gadolinio che può ri-
– il tasso di testosterone è spesso alto >2 ng/ml;
velare un tumore centro-ovarico (Fig. 6-12). Fig. 6-7. Ovaie policistiche (color-Doppler). Importan- te ipervascolarizzazione stromale spontanea, che cir- Fig. 6-8. Ovaie policistiche (power-Doppler). Iperva-
Ultilac® N Gebrauchsinformation Bitte lesen Sie folgende Gebrauchsinformation aufmerksam, weil sie wichtige Informationen darüber enthält, was Sie bei der Anwendung dieses Arzneimittels beachten sollen. Wenden Sie sich bei Fragen bitte an Ihren Arzt oder Apotheker. Zusammensetzung (entsprechend einer Neutralisationskapazität von 8,5 mval) Sorbitol, Carboxymethylstärke-Natriu