Recomendação drogas anti vegf v_fm2

Câmara Técnica de Medicina Baseada em
Evidências
Avaliação de Tecnologias em Saúde
Sumário das Evidências e Recomendações
para a utilização de anticorpos anti fator de
crescimento do endotélio vascular (VEGF) no
tratamento de doenças oculares
caracterizadas por neovascularização
Porto Alegre, junho de 2010
Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências
Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação Dra. Mariana Vargas Furtado (mvargasfurtadol@gmail.com), Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky e Dr. Jonathas Stifft Dr. Felipe Mallmann ( fkmallmann@hotmail.com ) Dr. Alexandre Pagnoncelli (pagnon@terra.com.br ) Cronograma de Elaboração da Avaliação
Janeiro-2010
Reunião do Colégio de Auditores: escolha do tópico para avaliação e perguntas a Abril-2010
Início dos trabalhos de busca e avaliação da literatura. Análise dos trabalhos encontrados e elaboração do plano inicial de trabalho. Maio-2010
Reunião da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para análise da literatura e criação da versão inicial da avaliação. Elaboração do protocolo inicial da Avaliação. Reunião da Câmara Técnica com Médico Especialista e Auditor para apresentação Revisão do formato final da avaliação: Câmara Técnica, Médico Especialista e Junho-2010
Encaminhamento da versão inicial das Recomendações para os Médicos Apresentação do protocolo na reunião do Colégio de Auditores. Encaminhamento e disponibilização da versão final para os Médicos Auditores e MÉTODO DE REVISÃO DA LITERATURA

Estratégia de busca da literatura e resultados
1. Busca de avaliações e recomendações referentes à utilização de anticorpos anti
fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) no tratamento de doenças oculares caracterizadas por neovascularização, elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliação de tecnologias em saúde. • National Institute for Clinical Excellence (NICE) • Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) • National Guideline Clearinghouse (NGC) 2. Busca de revisões sistemáticas e metanálises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch). 3. Busca de ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metanálises e ensaios clínicos, apenas estes serão contemplados. 4. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, busca e avaliação da melhor evidência disponível: estudos não-randomizados ou não-controlados (PUBMED). 5. Identificação e avaliação de protocolos já realizados por comissões nacionais e dentro das UNIMEDs de cada cidade ou região. Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situação. Estudos pequenos já contemplados em revisões sistemáticas ou metanálises não foram posteriormente citados separadamente, a menos que justificado. Descreve-se sumariamente a situação clínica e a questão a ser respondida, discutem-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados seguem-se as recomendações específicas. Para cada recomendação, será descrito o nível de evidência que suporta a Níveis de Evidência:
Resultados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de metanálises ou revisões sistemáticas. Resultados derivados de um único ensaio clínico randomizado, pequenos ensaios clínicos de qualidade científica limitada, ou de estudos controlados não- Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na 1. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA
As drogas anti fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) são anticorpos completos ou fragmentos de anticorpos que ligam-se aos receptores VEGF inibindo sua ação. Existem diferentes medicamentos no mercado, alguns com indicação na bula (on label) e outros desenvolvidos para o tratamento de câncer coloretal com indicação fora da bula (off label) para uso oftalmológico. São utilizados através da injeção intravitrea (Figura 1) a cada mês ou 6 semanas, dependendo do agente. O tempo de tratamento vai depender da resposta do paciente e julgamento clínico, podendo durar por mais de um ano.(1) Figura 1. Ilustração da aplicação intravitrea de agentes anti-VEGF
A tabela seguir descreve os principais agentes anti-VEGF utilizados para o tratamento de doenças oculares caracterizadas por neovascularização Medicamento
Nome comercial
Custo estimado
Indicação
Posologia
Ranibizumabe
Bevacizumabe
Pegaptanib
DMRI = doença macular relacionada à idade
2. CONDIÇÃO CLÍNICA
Algumas doenças oftalmológicas envolvem um único mecanismo patofisiológico relacionado ao aumento local de níveis do fator de crescimento vascular endotelial, com consequente formação de neovascularização ocular. Entre elas incluem-se a degeneração macular relacionada à idade, a retinopatia diabética proliferativa e o glaucoma neovascular. Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) Principal causa de cegueira no adulto e perda de visão grave em países industrializados, afetando principalmente pessoas acima de 50 anos. A idade avançada e o tabagismo são os principais fatores de risco. Existem dois tipos de DMI: “seca”(atrófica) e “úmida”(exudativa). A forma seca é a mais comum (85% dos casos) e usualmente causa menor perda de acuidade visual. A forma exudativa, uma retinopatia proliferativa (coroido-retinopatia neovascular), leva a uma perda visual mais rápida e grave, sendo responsável por 90% das perdas graves de acuidade visual na DMRI. A forma exudativa possui com característica principal a formação de neovascularização coroidal, com crescimento anormal de novos vasos sanguíneos causando exudação subrretiniana e intrarretiniana de fluido, sangue e lipídeos, culminando com a perda da visão central. O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), indutor da angiogênese, permeabilidade vascular e inflamação, tem sido relacionado com o desenvolvimento e a progressão da neovascularização coroidal. (1,2) Uma das principais causas de perda de visão, atingindo principalmente pacientes entre 25 e 74 anos de idade. A perda visual pode ser secundária a edema macular, hemorragia decorrente de neovascularização ou glaucoma neovascular. Com a progressão da doença após 20 anos, cerca de 90% dos pacientes desenvolverão neovascularização retitiana ou do disco óptico. Possui progressão rápida, sendo importante o exame de rastreamento regular em pacientes com diabetes, uma vez que a instituição de tratamento pode melhorar os sintomas e impedir a progressão da doença. Pode ser classificada em duas formas: proliferativa e não proliferativa. A forma proliferativa é marcada pela presença de neovascularização do disco e retina, estes vasos apresentam permeabilidade vascular aumentada, causando hemorragia vítrea, proliferação fibrótica e conseqüente descolamento tracional da retina. Perdas permanentes de visão ocorrem pelo descolamento de retina, isquemia da mácula ou a combinação destes fatores. O edema macular pode ocorrer em qualquer estágio da retinopatia.(3) É a principal causa de perda de leitura dos pacientes diabéticos, ocorrendo em cerca de 30% destes após 20 anos de doença. A fisopatologia envolve o aumento da permeabiliadade vascular na área da mácula, podendo causar perda da visão central.(3) 3. TÉCNICA ATUAL E ALTERNATIVA
Degeneração macular relacionada à idade – forma exudativa O manejo do paciente consiste em reabilitação visual. A terapia fotodinâmica era considerada o tratamento padrão até 2006 (ano em que foi aprovado o uso de Pegaptanib e ranibizumabe pelo FDA) para pacientes com acuidade visual de 6/60 (o paciente consegue enxergar apenas a uma distância de 6 metros ou menos o que normalmente alguém consegue ver há 60 metros). A terapia fotodinâmica envolve a injeção de verteporfina, uma droga fotosensitiva, que concentra-se no sitsema vascular ocular, seguida da aplicação de laser que ativa esta droga, causando morte celular. O objetivo é destruir seletivamente as lesões neovasculares sem afetar a retina, reduzindo, assim, a progressão da perda de visão. A principal limitação da terapia fotodinâmica é que ela não previne a formação de novos vasos, apenas trata vasos patológicos já estabelecidos. Recentemente, drogas que inibem a ação do VEGF têm sido utilizadas e consideradas o padrão ouro no tratamento da DMRI, justamente com o objetivo de prevenir a formação de neovascularização. (1,2) Diversas intervenções terapêuticas têm sido utilizadas com o objetivo de minimizar a morbidade associada com a retinopatia diabética. O tratamento visa à prevenção com controle glicêmico e de pressão arterial adequados e ao tratamento de doenças estabelecidas. As metas terapêuticas de pacientes com retinopatia proliferativa incluem a preservação da visão, redução das taxas de progressão da doença e reparo das lesões quando possível. O tratamento padrão até o momento é a pan-fotocoagulação à laser com objetivo de reduzir progressão da doença e involução dos neovasos. Caso haja descolamento tracional ameaçando ou envolvendo a mácula ou hemorragia vítrea persistente, a vitrectomia está indicada. Vários estudos retrospectivos e prospectivos não randomizados tem demonstrado benefício do uso de terapia anti-VEGF como adjuvantes no tratamento da hemorragia vítrea e regressão dos neovasos. (3) O tratamento padrão até o momento era a fotocoagulação à laser focal ou em GRID, porém estudo recente demonstrou melhores resultados com uso de ranibizumabe intravítreo. Outras alternativas terapêuticas incluem o uso de glicocorticóides intravítreos como triancinolona e dexametasona (implante), mas com risco de parefeitos locais como catarata e glaucoma e tratamento cirúrgico com vitrectomia.(3) 4. RECOMENDAÇÃO QUANTO À UTILIZAÇÃO ANTICORPOS ANTI FATOR DE
CRESCIMENTO DO ENDOTÉLIO VASCULAR (VEGF) NO TRATAMENTO DE
DOENÇAS OCULARES CARACTERIZADAS POR NEOVASCULARIZAÇÃO.
4.1 Objetivo
Avaliar se há evidências que embasem a eficácia de anticorpos anti fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) no tratamento de doenças oculares caracterizadas por neovascularização, quando comparado a outros tratamentos farmacológicos e cirúrgico-intervencionistas. 4.2 Resultados
4.2.1 Avaliações em tecnologias em saúde e recomendações nacionais e
internacionais
• NICE (NHS – Inglaterra): Ranibizumabe e pegaptanibe para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade, publicado em agosto de 2008. (1) • CADTH (Canadá – Governo Federal): Manejo da degeneração macular relacionada à idade: Revisão sistemática e avaliação econômica; documento publicado em abril de 2008.(2) Foi realizada uma revisão sistemática que identificou 4 ensaios clínicos randomizados que avaliaram ranibizumabe (MARINA, ANCHOR, PIER, FOCUS) e 2 com pegaptanibe para o tratamento de degeneração macular relacionada à idade. Análise de custo-efetividade foi realizada para embasar a tomada de decisão. Concluem que ambos o pegaptanibe e ranibizumabe reduzem a perda de acuidade visual quando comparados à placebo e terapia fotodinâmica. Em relação a ganho em acuidade visual, consideram haver maior evidência de que ranibizumabe é mais efetivo que o pegaptanibe. O benefício do ranibizumabe é alcançado após 3 aplicações (após 3 meses de tratamento), atingindo um platô de efeito, sendo que a permanência do tratamento uma vez ao mês pode não ser necessária a todos os pacientes. Ressaltam que o benefício de ambas as drogas variam com o tipo de lesão do paciente, sendo que algumas lesões são mais responsivas. Consideram que no contexto do Reino Unido o tratamento com ranibizumabe é custo-efetivo se forem realizadas até 14 aplicações (14 meses de tratamento) e que o emprego do pegaptanib não é custo-efetivo para o seu sistema. (1) Foi realizada uma revisão sistemática com busca de ensaios clínicos randomizados que avaliassem o tratamento da degeneração macular relacionada à idade. Foram incluídos 12 estudos no total, entretanto, 3 ensaios clínicos que avaliaram o uso de bevacizumabe, comparado à terapia fotodinâmica, não puderam ser incluídos na meta-análise final devido limitações metodológicas. (2) Ranibizumab mostrou ser efetivo na melhora da acuidade visual (em termos de perda de menos de 15 letras ou ganho de 15 letras em escala específica - ETDRS) em relação ao basal do paciente e quando comparada à terapia fotodinâmica. Quando examinada as características das lesões, olhos tratados com ranibizumabe mostraram menor progressão do tamanho das lesões em relação à terapia fotodinâmica. O único estudo que comparou a terapia fotodinâmica com acetato de anecortave mostrou que ambas as terapêuticas falharam em melhorar a acuidade visual dos pacientes. Apesar de não serem disponíveis estudos com período longo de seguimento (maior do que 12 meses), a literatura disponível sugere que o ranibizumabe não provoque efeitos adversos sistêmicos importantes. Os eventos adversos locais após administração intra-ocular incluem aumento da pressão intra-ocular e formação de catarata, endoftalmite, hemorragia vítrea e descolamento de retina. (2) Com exceção dos ensaios clínicos que compararam ranibizumabe com terapia fotodinâmica, a revisão da literatura mostrou haver uma lacuna de estudos avaliando outros agentes anti-VEGF. Apesar de resultados mostrarem uma melhora efetiva da acuidade visual com bevacizumabe, estes são baseados em estudos pequenos e com metodologia limitada. Apesar de fazer generalizações dos resultados com ranibizumabe para bevacizumabe, estas não estão claras nas evidências disponíveis.(2) A avaliação conclui que, de modo geral, a terapia com agentes anti-VEGF é eficaz e superior em relação à terapia fotodinâmica. Consideram não estar claro, com base nas evidências disponíveis, se a terapia combinada (agente anti-VEGF + fotodinâmica) é superior ou apenas igual à monoterapia, assim como, se há superioridade de um agente anti-VEGF em relação a outro.(2) 4.2.2 Resultados
literatura:
síntese
metodologicamente mais adequados
Estudos que avaliaram os anti-VEGF no tratamento de doenças oculares
caracterizadas por formação de neovascularização

Revisões Sistemáticas / Meta-análises
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
superior à terapia fotodinâmica (isolada ou em associação com triancinolona) na melhora da acuidade visual em pacientes com degeneração macular relacionada à estudo de pacientes com edema macular não com fotodinâmica mostrou ser superior a acuidade visual entre fotocoagulação e Bevacizumabe não mostrou ser superior à Comentários: Revisão da literatura realizada até junho de 2008. Estudos incluídos: Ahmadieh 2008; Bashurr
2007, Scott 2007; Hahn 2007; Lazic 2007; Paccola 2007, Soheillan 2007, Tonello 2008; Weigert 2008
Estudos que avaliaram os anti-VEGF no tratamento da Degeneração macular
relacionada à idade

Revisões Sistemáticas / Meta-análises
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
pegaptanib tiveram perda ≥ 15 letras na População: pacientes com degeneração ranibizumabe tiveram perda ≥ 15 letras na ranibizumabe desenvolveram cegueira em 1 ano de seguimento (vs placebo): Menor número de pacientes tratados com ranibizumabe tiveram perda ≥ 15 letras na acuidade visual em 1 ano de seguimento vs terapia fotodinâmica: Menor número de pacientes tratados com ranibizumabe desenvolveram cegueira em 1 ano de seguimento vs fotodinâmica: Quando comparado à terapia fotodinâmica isolada, menor número de pacientes tratados com terapia combinada (ranibizumabe + fotodinâmica) tiveram perda ≥ 15 letras na acuidade visual em 1 ano de seguimento: RR = 0,3 IC95% 0,15 – 0,60 / NNT = 4,35 Maior número de pacientes tiveram ganho de 15 letras ou mais na acuidade visual em 1 ano com uso de ranibizumabe: vs fotodinâmica: RR=6,79 IC95% 3,4-13,5 Maior número de pacientes tiveram ganho ≥ 15 letras na acuidade visual em 1 ano com uso de terapia combinada (ranibizumabe + fotodinâmica) vs fotodinâmica isolada: Comentários: revisão realizada até fevereiro de 2008. Foram excluídos da revisão estudos com bevacizumabe por
possuírem importantes limitações metodológicas.
Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
Não houve diferença entre os grupos na melhora da acuidade visual em relação ao População: pacientes com degeneração melhora da acuidade visual nos pacientes ou ganho ≥ 15 letras em tratados com ranibizumabe: ranibizumabe 0,3 mg e 41% no grupo ranibizumabe 0,5mg vs 6,3% no grupo de Acuidade visual melhorou de 8,1 letras no declínio médio de 9,8 letras no grupo com Em 2 anos um maior número de pacientes apresentava AV Snellen ≤ 20/200 no grupo da fotodinâmica (60,8%) do que nos grupos com ranibizumabe 0,3 mg (22,9%) e 0,5 mg (20%) P<0,0001 Não houve diferença na ocorrência de eventos adversos graves nos 3 grupos Comentários: foi publicado no mesmo ano outra subanálise do estudo com seguimento de 2 anos, mostrando
maiores índices de melhora na função relacionada à visão descrita pelos pacientes (escala NEI VFQ-25) que
utilizaram ranibizumabe (Bressler 2009).
número de aplicações de bevacizumabe (P=0,03): média 2,8 injeções de bevacizumabe no média 3,2 injeções de bevacizumabe no (grupo1) vs terapia combinada de bevacizumabe + terapia fotodinâmica com verteporfina (grupo 2) Estudos que avaliaram os anti-VEGF no tratamento de lesões neovasculares
decorrentes de retinopatia ou maculopatia diabética

Revisões Sistemáticas / Meta-análises
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
anti-VEGF, as estimativas não atingiram diabético; 3 estudo com pacientes refratários à Pegaptabib (em 3 diferentes doses) vs placebo Bevacizumabe isolado vs bevacizumabe + triancinolona vs fotocoagulação Comentários: estudos incluídos até abril de 2009. Estudos incluídos: Macugen 2005, Soheilian 2007, Paccola
2008, Ahmadieh 2008
Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
Melhora da acuidade visual em relação ao Em relação à terapia de fotocoagulação ranibizumabe apresentaram superioridade na melhora da acuidade visual(diferença média entre escores de letras e IC 95%): Grupo 2 = +5,8 (+3,2 a +8,5) (p<0,001) Grupo 3 = + 6,0 (+3,4 a +8,6) (p<0,001) maior chance de melhora de ≥ 15 letras Grupo 2: RR = 2,09 (IC95% 1,35 – 3,22) Grupo 3: RR = 1,89 (IC95% 1,25 – 2,87) Grupo 4: RR = 1,43 (IC95% 0,90 – 2,29) Pacientes com uso ranibizumabe tiverem menor chance de piora de acuidade visual em relação à fotocoagulação isolada: Grupo 2: RR = 0,21 (IC95% 0,05 – 0,87) Grupo 3: RR = 0,28 (IC95% 0,08 – 0,97) Grupo 4: RR = 1,02 (IC95% 0,47 – 2,20) Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
melhora da acuidade visual em todas as visitas de seguimento até as 36 semanas Melhora > 2 linhas em 24 semanas: Grupo 1 = 31,4% vs Grupo 2 = 21,1 % vs Grupo 3 = 11,4% (P=0,014). Sem diferença estatística em 36 semanas: Grupo 1 = 37% vs Grupo 2 = 25 % vs Grupo 3 = 14,8% (P=0,164). Comentários: o estudo descrito foi incluído na meta-análise da Cochrane e publicado novamente em 2009. Foi
realizado placebo de fotocoagulação no grupo bevacizumabe isolado ou em combinação e injeção de placebo nos
olhos tratados com fotocoagulação
Não houve diferença do grupo 3 (+3,8 letras) em relação aos grupos 1 e 2 Fotocoagulação focal basal e mês 3 se necessário (Grupo 2, N=42) Terapia combinada – ranibizumabe + fotocoagulação basal e mês3 (Grupo 3, N=42) Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
A incidência de hemorragia (Grau 3) após procedimento foi menor no grupo tratado com bevacizumabe: Comentários: apenas 16 pacientes no grupo bevacizumabe e 18 no grupo controle completaram o protocolo do
estudo (receberam a terapia e realizaram vitrectomia), houve 2 perdas de seguimento em cada grupo. As análises
foram realizadas na intenção de tratar.
Não houve diferença entre os grupos na seguimento. Entretanto, após o final do visual do que o grupo não tratado (1,1 ± 0,4 e 1,4 ± 0,3 logMAR respectivamente, vitrea grave, enquanto 7 olhos apresentaram esta complicação no grupo controle (p=0,01) 45,45% doas pacientes tratados apenas com cirurgia e em 11,42% nos pacientes com retinopatia e maculopatia diabética com cirurgia e em 5,71 % nos pacientes com tratamento combinado (P=0,001) Não houve diferença na acuidade visual Dois olhos no grupo de cirurgia isolada e Estudos que avaliaram os anti-VEGF no tratamento de glaucoma neovascular

Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
apresentou melhora da pressão intra-ocular: basal = 33,4 ± 14,5 mmHg vs mês Não houve diferença na pressão intra-ocular no grupo placebo: basal = 32,3 ± 14 bevacizumabe 2,5 mg 3 vezes/intervalo de 4 Redução da neovascularização da Iris no 6 meses em relação ao basal vs 27 ± 85 graus no grupo placebo Ambos os grupos não apresentaram melhora na acuidade visual Bevacizumab: basal = 2,38 ± 0,59 logMAR vsmês 6 = 2,43 ± 0,81 logMAR (P=0,87) Placebo: basal = 2,15 ± 0,59 logMAR vsmês 6 = 2,43 ± 0,56 logMAR (P=0,12)
Estudos que avaliaram os anti-VEGF no tratamento da neovascularização
secundária à miopia patológica

Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
fotodinâmica: basal = 0,52 ± 0,24 logMAR vs mês 24 = 0,72 ± 0,25 logMAR com neovascularização justafoveal coroidal logMAR vs mês 24 = 0,56 ± 0,34 logMAR (P=NS) bevacizumab: basal = 0,6 ± 0,3 logMAR vs tiveram melhor resposta clínica (P<0,05) acuidade visual no grupo bevacizumabe (36%) vs 12% no grupo da fotocoagulação e 5,5% no grupo fotodinâmica (P<0,05) O número de aplicações média de bevacizumabe em 24 meses foi de 3,8 ± 2,5, sendo que apenas 4 paciente necessitaram de injeções adicionais durante o segundo ano de seguimento Ensaios Clínicos Randomizados
MATERIAL E MÉTODOS
DESFECHOS
RESULTADOS
entretanto não houve diferença entre os espessura da fóvea em relação ao basal, entretanto não houve diferença entre os Ranibizumabe: 251 ± 64,81 µm no basal e 206 ± 52,19 em 6 meses Bevacizumabe: 237 ± 40,79 µm no basal e 185 ± 36,93 em 6 meses Não houve diferença no número de aplicações necessárias entre os grupos
Comentários gerais: Foram identificados diversos estudos de série de casos não
controlados que avaliaram o uso de terapia anti-VEGF em diferentes patologias
oculares com neovascularização, entretanto estes estudos não foram descritos por
possuírem menor poder metodológico em relação aos ensaios clínicos randomizados
e meta-análises. Assim como não foram descritos estudos que compararam apenas
diferentes doses do mesmo agente anti-VEGF.
5.BENEFÍCIOS ESPERADOS

5.1 Melhora da acuidade visual
Degeneração Macular Relacionada à Idade Meta-análises e ensaios clínicos randomizados mostram que o uso de agentes anti-VEGF melhoram a acuidade visual do paciente em relação ao basal (ganho de ≥ 15 letras e menor taxa de perda ≥ 15 letras), sendo superiores à terapia fotodinâmica. O ranibizumabe foi a droga mais testada. Parece haver superioridade do ranibizumabe e bevacizumabe em relação ao pegaptanibe, já que os primeiros apresentam maiores taxas de melhora da acuidade visual e com o último apenas estabilização visual. Em ensaio clínico pequeno não houve diferença entre ranibizumabe e bevacizumabe. O uso combinado de ranibizumabe com terapia fotodinâmica mostrou ser superior à terapia fotodinâmica isolada. Entretanto, não há evidências que o uso da terapia combinada seja superior ao uso de agente anti-VEGF isolado. Ensaios clínicos pequenos e com limitações metodológicas demonstram que o uso de agentes anti-VEGF isolados melhoram a acuidade visual, sendo superiores à terapia de fotocoagulação. Ensaio clínico recente mostra que a terapia combinada de ranibizumabe com fotocoagulação em pacientes com edema macular diabético é superior em relação à terapia de fotocoagulação isolada ou combinada com triancinolona tanto na estabilização da perda quanto na melhora da acuidade visual. 6. INTERPRETAÇÃO E RECOMENDAÇÃO


1. O emprego de agentes anti-VEGF intravitreo no tratamento de pacientes
com degeneração macular relacionada com a idade melhora a acuidade visual,
apresentando melhor eficácia em relação à terapia convencional com
fotodinâmica. Há maior evidência para o emprego de ranibizumabe. A
superioridade de um agente sobre outro foi testada apenas em ensaio clínico
pequeno.
(Nível de Evidência A )

2. A superioridade de terapias combinadas de agentes anti-VEGF com
fotodinâmica não está estabelecida em relação à terapia isolada com agentes
anti-VEGF.
3. Nos pacientes com leões neovasculares relacionadas à retinopatia ou
maculopatia diabética, a terapia com agentes anti-VEGF melhora a acuidade
visual, entretanto estas conclusões são baseadas em estudos menores e com
limitações metodológicas.
(Nível de Evidência B)
4. Em pacientes com edema macular diabético, o emprego de terapia
combinada de ranibizumabe com fotocoagulação mostrou ser superior à
fotocoagulação isolada na melhora da acuidade visual.
(Nível de Evidência B)

5. O emprego de agentes anti-VEGF vem sendo testado em outras patologias
oculares caracterizadas por neovascularização como miopia patológica e
glaucoma neovascular, assim como em terapia adjuvante em cirurgias de
pacientes com retinopatia diabética (vitrectomia e cirurgia de catarata).
Entretanto, existem apenas ensaios clínicos preliminares pequenos e séries de
casos, não sendo preconizado seu uso nestes contextos.

Obs: o emprego intravitreo de agentes anti-VEGF não é isento de riscos, estando relacionado a
efeitos adversos como hemorragia subconjuntival, descolamento vítreo posterior, sensação de
corpo estranho e endoftalmite.
Referências:

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Source: http://mail.unimedvaledocai.com.br/medicina-evidencia/pdf/RECOMENDACOES%202010/2010%20-%20Drogas%20anti-VEGF%20intraoculares.pdf