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Microsoft word - mexiletina_moduli + aggiornata _01-1-2014.doc

STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE
Informazioni per l’acquisto di Mexiletina Cloridrato 200 mg capsule rigide La fornitura del farmaco è subordinata all’invio contemporaneo al seguente indirizzo e-mail:
pr o d uz io ne . or al i@ f a r m ac eu tic om il it ar e .it , o pp u r e , in al ter na tiva , a l n . FA X 055 451866, dei
1) Richiesta del medico ai sensi dell’art. 5 del D.L.vo n. 219 del 24/04/2006 redatta sul modulo riportato
di seguito.
2) Ordine di acquisto del farmaco da parte dell’Ente richiedente. Tale ordine deve obbligatoriamente
contenere l’indirizzo di posta elettronica della struttura richiedente, a cui sarà inviata la fattura ed
eventuali comunicazioni.
NOTA BENE : ordini d’acquisto senza indirizzo e-mail dell’ Ente/Ufficio
ordinante non verranno evasi.
- Il numero delle capsule di Mexiletina Cloridrato richieste nell’ordine di acquisto deve essere esattamente corrispondente alla richiesta del medico. - La documentazione inviata deve essere compilata in modo chiaro e leggibile. Le richieste incomplete o non - Deve contenere l’indirizzo e-mail della struttura richiedente. - La scadenza ridotta non indica una differenza di qualità con il prodotto Mexitil ®, ma è dovuta alla necessità di condurre prove di stabilità sulla formulazione, tuttora in corso, ai sensi delle normative vigenti. Le forniture successive potranno pertanto avere validità più estesa. - Le capsule attualmente disponibili hanno Scadenza 02/2016

Costo del flacone da 50 cps : € 25,00 + IVA 10% = € 27,50 compresa IVA e spese di spedizione.

Tempo stimato per l’allestimento della fornitura in oggetto: 30 gg a decorrere dalla data di ricezione dell’ordine
completo della documentazione prevista.
Riferimenti amministrativi per l’ordine d’acquisto:
AGENZIA INDUSTRIE DIFESA - STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE
Via Reginaldo Giuliani 201 - 50141 Firenze
Partita IVA: 07281771001 C.F. 97254170588
Il pag am e nto do vr à a vve n ire tr am it e bo n if ic o s ul con to c or r en t e a per t o pr e sso l a BAN C A
D ’IT AL IA-T eso re r ia C e ntr al e in te stat o a Age nz ia In du str ie D if e sa - S ta b il im en to C him ic o
Far m ac eutic o Mil ita r e .
IBAN IT2 0I010000324535 0200025011 entro 60 gg. dal l a emissione del l a fattura.
GUIDA ALL’USO DEI MODULI PER L’ACQUISTO DI MEXILETINA CLORIDRATO CAPSULE

Modulo M 1
Lo compila il medico per chiedere alla farmacia ospedaliera o territoriale l’approvvigionamento
del farmaco. Da utilizzare solo nei casi in cui sia espressamente richiesto.
Non deve essere inviato allo SCFM.

Modulo M 2
Lo compila il medico nel caso di approvvigionamento tramite farmacia territoriale.
Deve essere inviato allo SCFM unitamente all’ordine di acquisto.

Modulo H
Lo compila il medico nel caso di approvvigionamento tramite farmacia ospedaliera.
Deve essere inviato allo SCFM unitamente all’ordine di acquisto.

Modulo per la richiesta del farmaco a carico del paziente
Lo compila il medico nel caso che il pagamento sia a carico del paziente. Dovranno essere
riportati i dati per la fatturazione e i riferimenti dell'eventuale struttura sanitaria di appoggio a cui
inviare il medicinale (farmacia territoriale o farmacia ospedaliera). In assenza di tali riferimenti il
medicinale sarà spedito al medico richiedente.
Modulo M1
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Modulo per la farmacia ospedaliera o territoriale
(la compilazione deve essere effettuata dallo specialista responsabile del trattamento del paziente. Il
modulo deve essere trattenuto dalla farmacia ospedaliera)
Non deve essere inviato allo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare.
Alla cortese attenzione
della farmacia ospedaliera o territoriale di competenza
Oggetto: Richiesta medicinali ai sensi dell’art. 5 D.Lgs 219/2006

In riferimento alla impossibilità di reperire il medicinale Mexiletina cloridrato, il sottoscritto
Prof/Dr……………………………………………….……………………………………………….,
specialista in ………………………………………………. ……………………………………….
della struttura 1……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
alla farmacia ospedaliera o territoriale di competenza ai sensi di quanto previsto dal comma 1
dell’art. 5 del D. Lgs. 219/2006 la fornitura del seguente medicinale: MEXILETINA
CLORIDRATO capsule da 200 mg
nei quantitativi qui specificati (numero di confezioni da 50
capsule da 200 mg)………………… da richiedere al Direttore dello Stabilimento Chimico
Farmaceutico Militare, Via R. Giuliani 201, 50141 Firenze

Il suddetto farmaco sarà utilizzato per il paziente
Nome:
Cognome:
Nato a: il:
Indirizzo:
Città:
Recapito telefonico:
ASL di residenza del paziente:
del cui trattamento il sottoscritto ha diretta e personale responsabilità.
1 indicare il nome della struttura sanitaria, l’indirizzo, la città, la ASL di appartenenza Modulo M1
Pag. 2 di 2

Il farmaco è utilizzato:
□ come antiaritmico (indicare diagnosi)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
□ per il trattamento di sindrome miotonica come da Determinazione AIFA del 17/08/2010
(10A10670) pubblicata in G.U. serie generale n. 201 del 28/08/2010 (indicare diagnosi e
codice di esenzione DM 279/01)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto dichiara inoltre di avere acquisito il consenso informato del paziente (da
richiedere in caso di prescrizioni per sindrome miotonica come da Determinazione AIFA
del 17/08/2010 (10A10670) pubblicata in G.U. serie generale n. 201 del 28/08/2010)

Luogo………………………………………………………………. Data……………………………. Timbro e firma del medico N° di telefono del medico richiedente: …………………………………………………. N° di cellulare del medico richiedente (facoltativo):…………………………………………………. N° di fax del medico richiedente:………………………………………………………. e-mail del medico richiedente (facoltativo):…………………………………………………………… Modulo M2
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Modulo per la richiesta di Mexiletina cloridrato allo
Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare

(Il presente modulo deve essere compilato dal medico prescrittore e dal farmacista. La spedizione allo
Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare deve essere effettuata esclusivamente dalla farmacia
ospedaliera di competenza)

Al Direttore dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare
Via R. Giulia ni 201 - 501 41 Fi ren ze
e-mail: pro du zione.orali@far maceutic omilitare.it , oppure al Fax 05 5 451866
Oggetto: Richiesta medicinali ai sensi dell’art. 5 D.Lgs 219/2006

In riferimento alla impossibilità di reperire il medicinale Mexiletina cloridrato,
il sottoscritto Dr (2)………………………………………………….………………….
……………………….………………………………………………………………….
in qualità di……………………….…………………………………………………….
della struttura (indicare nome della struttura, ASL e località) (2)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
per il paziente (indicare solo le iniziali)(2)…………………………
che ha certificato quanto previsto dall’art.5 del D.L.23/98, così come convertito da
L. 8 aprile 1998, n. 94.
Chiede

alla farmacia di (1) (specificare nome, luogo, indirizzo)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
ai sensi di quanto previsto dal comma 1 dell’art. 5 del D. Lgs. 219/2006 la
fornitura del seguente medicinale: MEXILETINA CLORIDRATO capsule da
200 mg
nei quantitativi qui specificati (numero di confezioni da 50 capsule da
200 mg)(2)………………… da richiedere al Direttore dello Stabilimento Chimico
Farmaceutico Militare, Via R. Giuliani 201, 50141 Firenze.
Modulo M2
Pag. 2 di 2

Il suddetto farmaco sarà utilizzato esclusivamente sotto la propria e diretta
responsabilità per (2):
terapia di aritmia cardiaca
□ terapia di sindrome miotonica come da Determinazione AIFA del 17/08/2010
(10A10670) pubblicata in G.U. serie generale n. 201 del 28/08/2010
N° di telefono del medico:…………………………………………………………….
N° di fax del medico:……………………………………………………………………
Luogo……………………………………data………………………………………….
Timbro e Firma del medico
………………………………………………………………………………………….
Il farmacista (1)
Nome e Cognome (scrivere in stampatello):
………………………………………………………………………………………….
Firma del farmacista
………………………………………………………………………………………….


N° di telefono della farmacia: ……………………………………………….………
N° di fax della farmacia: ………………………………………………….…….….
Indirizzo di posta elettronica della farmacia
(obbligatorio):………………………………@………………………………….……
(1) Compilazione a cura del farmacista
(2) Compilazione a cura del medico responsabile della prescrizione

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Modulo per la farmacia ospedaliera
per richiesta di mexiletina cloridrato
ad esclusivo uso intraospedaliero
(La compilazione del modulo deve essere effettuata dal Direttore/Primario del Reparto e deve riportare timbro e firma del
Direttore/Primario del Reparto e del farmacista dirigente della farmacia ospedaliera).
Il presente modulo deve essere nella disponibilità della farmacia ospedaliera che lo potrà rendere disponibile ai direttori/primari
di reparto che ne facciano richiesta.
L’invio del modulo al Direttore dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare può essere effettuato esclusivamente
dalla farmacia ospedaliera.

Al Direttore dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare
Via R. Giulia ni 201 - 501 41 Fi ren ze
e-mail: pro du zione.orali@far maceutic omilitare.it oppure al Fax 055 4 51866

Oggetto: Richiesta medicinali ai sensi dell’art. 5 D.Lgs 219/2006

In riferimento alla impossibilità di reperire il medicinale Mexiletina cloridrato,
il sottoscritto Prof/Dr:…………………………………………………………………………………….
specialista in :…………………………………………………………………….…………………….
in qualità di Direttore/Primario del reparto di:…………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………
della struttura (indicare nome della struttura, ASL e località):
………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………….………………………
alla farmacia ospedaliera di competenza ai sensi di quanto previsto dal comma 1 dell’art. 5 del
D. Lgs. 219/2006 la fornitura del seguente medicinale: MEXILETINA CLORIDRATO
capsule da 200 mg
nei quantitativi qui specificati (numero di confezioni da 50 capsule da 200
mg)………………………. da richiedere al Direttore dello Stabilimento Chimico Farmaceutico
Militare, Via R. Giuliani 201, 50141 Firenze

Il suddetto farmaco sarà utilizzato esclusivamente sotto la propria e diretta responsabilità sui
pazienti ricoverati nel proprio reparto.
Data……………
Timbro e firma del direttore/primario:
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Il farmacista dirigente della farmacia ospedaliera
Nome e Cognome (scrivere in stampatello):

……………………………………………………………….
Data: ……………………………………………………….
Firma: ………………………………………………………
Timbro:

N° di telefono della farmacia: ……………………………………………………………………….
N° di fax della farmacia: …………………………………………………………………………….
Indirizzo di posta elettronica della farmacia (obbligatorio):
………………………………………@……………………………………………………
Modulo per richieste di farmaco a carico del paziente
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Modulo per la richiesta di Mexiletina cloridrato allo
Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare
con pagamento a carico del paziente
Il presente modulo deve essere compilato dal medico prescrittore

Al Direttore dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare
Via R. Giulia ni 201 - 501 41 Fi ren ze
e-mail: pro du zione.orali@far maceutic omilitare.it oppure al Fax 055 4 51866
Oggetto: Richiesta medicinali ai sensi dell’art. 5 D.Lgs 219/2006
In riferimento alla impossibilità di reperire il medicinale Mexiletina cloridrato, il
sottoscritto Dott. ………………………………………………….……………………………….………
……………………….……………………………………………………………………………………………
in qualità di ……………………….………………………………………………………………………….
della struttura (indicare nome della struttura, ASL e località)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
che ha certificato quanto previsto dall’art.5 del D.L.23/98, così come
convertito da L. 8 aprile 1998, n. 94.
per il paziente (indicare solo le iniziali):……………………………………………………………
ai sensi di quanto previsto dal comma 1 dell’art. 5 del D. Lgs. 219/2006 la
fornitura del seguente medicinale: MEXILETINA CLORIDRATO capsule da 200 mg
nei quantitativi qui specificati (numero di confezioni da 50 capsule da 200 mg)
…………………
al Direttore dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, Via R. Giuliani 201, 50141
Firenze.
Il suddetto farmaco sarà utilizzato esclusivamente sotto la propria personale e
diretta responsabilità per:
Diagnosi:………………………………………………………………………………………………………
N° di telefono del medico:………………………………………………………………………………
N° di fax del medico:………………………………………………………………………………………
Luogo : …………………………………………………….data : …………………………………………
Timbro e firma del medico
………………………………………………………………………………………………………………………
Modulo per richieste di farmaco a carico del paziente
Pag. 2 di 2


La fattura dovrà essere inviata a:
Nome:…………………………………….…………………………………………………………………………
Cognome:………………………………….………………………………………………………………………
Indirizzo:…………………………………….…………………………………………………………………….
CAP e Città:………………………………….…………………………………………………………………….
Telefono:………………………………………………….
Cellulare:…………………………………….………….
Codice Fiscale:………………………………….……….
Indirizzo e-mail (obbligatorio per invio fattura)
…………………………… @………………………………….
Nota: Il medicinale verrà spedito al medico richiedente. In alternativa alla spedizione al
medico richiedente può essere indicato l’indirizzo di una struttura sanitaria di appoggio
(es. farmacia territoriale) per l’invio del medicinale:
Nome e Cognome : ……………………………………………………………….
Numero di telefono : ……………………………………………………….…….
Firma del responsabile/referente della struttura : ………………………
Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare AGENZIA INDUSTRIE DIFESA Via Reginaldo Giuliani, 201 – 50141 Firenze P.I. 07281771001 – C.F. 97254170588

Source: http://www.farmaceuticomilitare.it/(S(dgof4y45ydsqup2nowhl3cyo))/certificazioni_allegati/33_Mexiletina.pdf

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