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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Espasticidade Focal DisfuncionalToxina Tipo A de Clostridium Botulinum Consulta Pública SAS/MS nº 11, de 05 de novembro de 2002.
1. INTRODUÇÃO
A espasticidade e suas desordens motoras relacionadas são caracterizadas por uma hiperatividade disfuncional muscular que contribui para dor e incapacidade, sendo um distúr-bio freqüente nas lesões congênitas ou adquiridas do sistema nervoso central (SNC), afe-tando milhões de pessoas em todo o mundo1. A definição mais aceita da espasticidade éque se trata de uma desordem motora caracterizada pelo aumento do reflexo tônico deestiramento velocidade dependente, com exacerbação dos reflexos tendinosos, resultado doaumento reflexo de estiramento, como um dos componentes da síndrome do neurôniomotor superior2,3.
A hipertonia espástica é uma das conseqüências mais incapacitantes dos traumatis- mos crânio-encefálicos (TCE), acidentes vasculares cerebrais (AVC), paralisia cerebral, trau-mas raquimedulares, doenças degenerativas medulares e lesões por anóxia cerebral. Com-promete 67% dos portadores de lesão medular4, 60% dos portadores de paralisia cerebral5,84% dos portadores de TCE6. Está associada à redução do estado funcional em grandeproporção de pacientes com AVC7.
Prejudica o uso funcional dos sistemas motores, limita a amplitude de movimento articular e provoca dor. Ela pode causar aumento da incapacidade por afetar o posiciona-mento confortável do indivíduo e prejudicá-lo nas tarefas de vida diária, como alimentação,locomoção, transferências, cuidados de higiene e mesmo o dormir. Quando não tratada,causa contraturas, rigidez, luxações, dor e deformidades. A hiperatividade muscular tambémestá associada a um aumento do gasto energético metabólico. Existem alguns aspectospositivos da espasticidade. Ela pode manter o tônus e a massa muscular. O aumento damassa muscular sobre certas proeminências ósseas diminui o risco de escaras, e da inci-dência de osteoporose bem como auxilia no esvaziamento reflexo da bexiga e do intestinoneurogênico. Por aumentar o tônus muscular, pode estabilizar articulações, melhorando apostura e auxiliando no sentar e nas transferências. A espasticidade não é uma situaçãoclínica para ser completamente eliminada, mas, sim, modulada.
Quatro princípios devem ser levados em consideração no tratamento da espasticidade:• não existe um tratamento de cura definitiva da lesão;• o tratamento apresenta múltiplos enfoques visando a diminuição da incapacidade;• o tratamento deve estar inserido em um programa de reabilitação;• o tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional.
O uso da toxina botulínica (TBA) na espasticidade iniciou há mais de uma década,
porém os estudos iniciais, na sua maioria, envolviam múltiplos diagnósticos, músculos isola-dos, doses baixas e fixas e instrumentos não validados para medida de tônus e seguimento.
Mais recentemente, vêm sendo realizados estudos8-10 com padrões de músculos injetados Equipe Técnica: Carlos Alberto Issa Musse, Carlos Roberto de Mello Rieder, Paulo D. Picon e Karine Medeiros AmaralConsultor: Carlos Alberto Issa MusseEditores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Medicamentos Excepcionais mais definidos, combinações de sinergistas, doses maiores, diluição padrão, seleção mais adequada depacientes e utilização de técnica de localização. Outro aspecto importante foi a melhora na descrição dosseguimentos com incorporação de metas específicas para pacientes e medidas fisiológicas11.
Crianças com paralisia cerebral têm a hipertonia espástica como uma de suas características e um de seus problemas funcionais. Correlação entre a progressão das deformidades e o prognóstico cirúrgico efuncional já foi demonstrada12-14. A maioria dos estudos placebo-controlados em crianças com espasticidadeem membros inferiores demonstrou melhora da marchae do gasto energético e diminuição do tônus. Osefeitos colaterais geralmente são limitados à dor no local da injeção15-21. Mais recentemente, estudosmostraram os mesmos benefícios em membros superiores22-28.
Nos paciente com TCE e AVC existem evidências, baseadas em estudos multicêntricos controlados randomizados, dos benefícios da TBA nos membros superiores21,29-35 e inferiores, com aumento da velocida-de da marcha, diminuição do tônus, redução da dor, melhora funcional e diminuição do clônus8,36-38. Nospacientes com esclerose múltipla e traumatismo raquimedulares, ocorreram redução da dor, aumento daamplitude articular e maior facilidade para higiene39,40.
2. CLASSIFICAÇÃO CID 10
• G81.1 – Hemiplegia espástica• G80.0 – Paralisia cerebral espástica• G25.0 – Esclerose múltipla• G82.1 – Paraplegia espástica• G82. – Tetraplegia espástica• I69.- – Seqüela de doenças cerebrovasculares• T90.- – Seqüela de traumatismo da cabeça 3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico baseado em sinais presentes nos portadores de lesão do SNC. O quadro é variável, dependendo da localização, gravidade e tempo de instalação da lesão. A espasticidade manifesta-se por aumento do tônus associado a outros sinais clínicos da disfunção do movimento nas síndromes doneurônio motor superior.
Espasticidade• Aumento do reflexo de estiramento• Aumento dos reflexos tendinosos profundos• Clônus (descarga repetitiva do reflexo de estiramento)Liberação dos reflexos flexores• Sinal de Babinski• Sinergismos em massa • Perda da destreza dos dedos• Fraqueza• Inadequação do recrutamento na geração de força• Lentidão dos movimentos• Perda do controle seletivos dos músculos e segmentos• Alterações da visco elasticidade do músculo espástico• Alteração na flexibilidade• Atrofia• Contratura• Fibrose 4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
4.1. Clínicos
Serão incluídos no protocolo de tratamento:
• portadores de espasticidade decorrente de uma das doenças listadas no item 2 (classificação
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Espasticidade Focal Disfuncional 9. CONSENTIMENTO INFORMADO
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo, o quedeverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Medicamentos Excepcionais 6.3. Tempo e critérios de interrupção do tratamento
Tempo de tratamento indeterminado, dependendo dos resultados esperados e obtidos. Deve ser
6.4. Benefícios esperados
• Diminuição da freqüência e severidade dos espasmos;
• Prevenção de contraturas;
• Diminuição da dor;
• Melhora da cosmese;
• Maior facilidade no uso de órtese;
• Melhora da higiene;
• Redução do uso de medicação antiespástica;
• Melhora de atividade funcionais: marcha, movimentos voluntários, transferências;
• Redução do número de procedimentos de reabilitação;
• Retardar ou evitar procedimento cirúrgico.
7. CENTRO DE REFERÊNCIA
Recomenda-se que os pacientes sejam avaliados por neurologistas com experiência em distúrbios do movimento. Nos casos de distonia laríngea, avaliação otorrinolaringológica também é recomendada.
Recomenda-se que a aplicação seja realizada por médico especializado em neurologia ou fisiatria ou ortopedia, com experiência em aplicação de toxina botulínica, em Centros de Referência definidos peloGestor Estadual.
8. MONITORIZAÇÃO
A monitorização é feita através da Ficha de Avaliação Médica. Nessa ficha, informações relevantes sobre diagnóstico, grupos musculares envolvidos, doses dos medicamentos utilizados, avaliação de tônus,espasmos, reflexos musculares, entre outras, são registradas com o objetivo de permitir melhor planejamen-to e acompanhamento do tratamento de cada paciente.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Espasticidade Focal Disfuncional Contra-indicações para bloqueio neurolítico com TBA:
• absolutas- alergia conhecida ao medicamento, infecção no local de aplicação, gravidez,
lactação, doença neuromuscular associada (doenças do neurônio motor, miastenia gra-vis, doença de Eaton-Lambert), uso de potencializadores como aminoglicosídeos.
• relativas: coagulopatia associada, falta de colaboração do paciente para o procedimento
Complicações:
• relativas ao procedimento: dor, hematoma, infecção local.
• relativas ao efeito da toxina: alergia (anafilaxia não descrita), atrofia focal, alterações
da sudorese, sensação de perda de força, formação de anticorpos.
Técnica de aplicação:
• utilizar sempre solução salina sem conservantes e soro fisiológico a 0,9% para a diluição;
• evitar o borbulhamento ou a agitação do conteúdo do frasco durante a diluição e recupe-
ração do medicamento para a seringa de injeção; • respeitar um tempo mínimo de 3 meses entre as aplicações para diminuir o risco da • as injeções repetidas são indicadas e modificadas de acordo com o resultado terapêutico • a aplicação pode ser feita sob eletroestimulação e/ou eletromiografia de modo a confir- mar a localização da agulha no músculo a ser injetado com precisão, especialmente nosde difícil acesso no antebraço e em obesos; • a técnica de aplicação em múltiplos pontos parece promover melhores resultados. Em músculos grandes ou distais, deve-se injetar em pelo menos 2 pontos; • pode-se injetar mais de um músculo no mesmo procedimento, desde que as doses de medicamento disponíveis sejam adequadas para cada músculo injetado; • a critério médico, o procedimento deve ser realizado sob sedação ou anestesia geral, Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Medicamentos Excepcionais 6.1. Fármaco
Existem duas apresentações comerciais de toxina botulínica, com formas de armazenamento, dilui-
ção e dose distintas. O médico deverá conhecer suas similiariedades e diferenças, pois há controvérsias naliteratura sobre a equivalência das apresentações.
As unidades de uma toxina são exclusivas para aquele produto, não existem unidades-padrão internacionais, as unidades de uma preparação não são intercambiáveis com as de outras que contenham
toxina botulínica. Serão utilizadas as nomenclaturas toxina botulínica A tipo 1 –TBA1 (1U = DL50 0,04ng
apresentação 100U/frasco); e toxina botulínica A tipo 2 – TBA2 (1U = DL50 0,025ng frasco/500U) cujas
características são apresentadas no quadro abaixo.
Características das apresentações comerciais da TBA
6.2. Esquema de administração
A TBA é injetada localmente em músculos conforme planejado pelo padrão motor descrito. O efeito
dura entre 6 semanas e 6 meses, com, tempo médio entre 3 e 4 meses.
Dose:• Adultos: dose máxima por sessão de aplicação: • TBA 1: de 400 a 600 U• TBA 2: 1000 a1500 U • Crianças: dose máxima por sessão de aplicação: • TBA 1: 12 U/kg ou 400 U• TBA 2: 20 U/Kg ou 1000U • Dose máxima por músculo grande por injeção: • TBA1 3-6 U por kg• TBA2 9-18 U por kg • Dose máxima por músculo pequeno por injeção: • TBA1: 1-2 U por kg• TBA2: 3-6 U por kg Recomendações para manutenção da resposta terapêutica:• evitar o desenvolvimento de anticorpos não fazendo aplicações com intervalos de menos de 3 • utilizar a menor dose eficaz na primeira aplicação, a partir da avaliação clínica da intensidade da espasticidade, do peso do paciente, do tamanho do músculo e do números de músculos a sereminjetados; • prolongar o intervalo entre as reinjeções ao máximo possível, enquanto perdurar o ganho terapêu- tico; a reinjeção quando necessária, deverá, respeitar um intervalo mínimo de 3 meses; • quando não houver resposta terapêutica e suspeita da formação de anticorpos realizar o teste “ensaio de anticorpo no músculo frontalis”47.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Espasticidade Focal Disfuncional • portadores de hiperatividade muscular de agonistas ou antagonistas de forma focal (músculos localizados) ou regional (grupos musculares), que produza comprometimentoda função (atividades de vida diária) ou dor; • pacientes que apresentarem falha dos métodos conservadores (exercícios, órtese de posicionamento e medicação antiespástica) na manutenção da amplitude de movimentocom risco de deformidade; • pacientes com sensibilidade tátil e dolorosa na região em que será utilizada a medica- • pacientes que mostratem efeitos adversos, falha ou contra indicação da medicação oral • pacientes ou familiares capazes de assegurar que o seguimento do tratamento será mantido e que a monitorização dos efeitos adversos será adequadamente realizada tantopela família como pelo médico prescritor, e que se submeterá aos procedimento dereabilitação complementares prescritos pelo médico (cinesioterapia, órteses ou outro) 4.2. Exames subsidiários - Fichas de Avaliação Médica
Para serem incluídos neste protocolo os pacientes devem ser adequadamente avaliados
por seus médicos, especialmente quanto aos seguintes aspectos: tônus muscular e sua distribui-ção, freqüência de espasmos, reflexos tendinosos profundos, objetivo do uso da medicação e plano de aplicação. A reaplicação dependerá de justificativa clínica vinculada aos planos anterioresdemonstrando benefícios do medicamento.
Os instrumentos a serem utilizados serão:• para avaliação do tônus muscular: Escala Modificada de Ashworth41-43• para avaliação da dor: Escala Visual de Analogia de Dor44• para avaliação dos espasmos: Escore de freqüência de espasmos5• para avaliação dos reflexos tendinosos: Escore de reflexos45• descrição do padrão de espasticidade presente e a ser tratado46 5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos todos os pacientes que apresentarem pelo menos um dos itens abaixo:• lesões medulares (pós-traumática, infecciosa etc) com nível completo e espasticidade que necessite manejo abaixo do nível de lesão; • hiperatividade muscular e severo déficit sensorial, sem que se espere recuperação (esta- • presença de fatores exacerbadores do tônus não controlados: infecção urinária, escara, órteses mal adaptadas ou outro tipo de infecção ou situação clínica que possa estarrelacionada; • calcificação heterotópica (miosite ossificante) produzindo anquilose na articulação em que atuam os músculos que planejam ser injetados; • impossibilidade de dar seguimento ao acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação para atingir as metas propostas; • perda definitiva de amplitude articular por contratura fixa;• hipersensibilidade a um dos componentes da neurotoxina;• doenças da junção neuromuscular;• desenvolvimento de anticorpo contra a toxina;• gestação ou amamentação.
6. TRATAMENTO
O manejo da espasticidade deve fazer parte do planejamento para o manejo da disfunção neuromotora. O médico deverá utilizar guia de eletromiografia ou estimulação elétrica para aplica-ção da medicação, principalmente em obesos e crianças e também na musculatura do antebraço.
Nos grandes grupos musculares dos membros inferiores, poderá ser utilizado guia de localizaçãotopográfica.
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