Nous vous prions de bien vouloir remplir ce QUESTIONNAIRE
Quand partez-vous ? :Pour combien de temps résiderez-vous à l'étranger ? :
Que type de voyage allez-vous faire (biffez les mentions inutiles) :
Hébergement (biffez les mentions inutiles) :
hôtel - conditions primitives - dans famille - Autres : ….
Allez-vous faire des activités spéciales (biffez les mentions inutiles) : plongée sous-
marine – trekking - hautes montagnes – autres : ….
Avez-vous déjà voyagé dans le passé dans les pays tropicaux ? :Avez-vous l'intention de voyager fréquemment dans ces pays ? :
Quand avez-vous eu votre dernière vaccination contre (entourez la réponse) :
la fièvre jaune : jamais – moins de 10 ans – plus de 10 ans le tétanos : jamais – moins de 10 ans – plus de 10 ans la polio : jamais – dans l'enfance – un rappel a été fait après vos 15 ans hépatite A : jamais – 1 – 2 – (3) injection(s) hépatite B : jamais – 1 – 2 – 3 – (4) injection(s) la fièvre typhoïde : jamais – moins de 3 ans – plus de 3 ans méningocoques : jamais – moins de 3 ans – plus de 3 ans rougeole : jamais – 1 – 2 injection(s) avez-vous eu la jaunisse (hépatite A) : oui – non
Etes-vous allergique : oui – non (allergie = urticaire généralisée, gonflement de la
bouche ou de la gorge, problèmes respiratoires). (continuez au verso) Etes-vous enceinte ? :
ou envisagez-vous une grossesse dans les 3 mois après le voyage ? :
Prenez-vous des médicaments ? : (si oui merci de préciser le nom du médicament)
des tranquilisants ou des somnifères ? :
contre le psoriasis, l'eczéma ou le rhumatisme ? :
de la cortisone ? Ou d'autres médicaments immuno-suppressifs ? :
Avez-vous une maladie chronique ? :
souffrez-vous de dépression, de crises d'angoisse ou d'autres problèmes psychologiques graves ? :
VACCINATIONS EN DATE DU :
O Fièvre jaune …. n° lot ….
O Tétanos-Diphtérie : J0 - J30 - J360
O Polio …. Rappel ….
O Tétanos-Diphtérie-Polio (Revaxis®) ….
O Fièvre typhoïde ….
O Hépatite A : J0 - J6m ….
O Hépatite B : J0 - J30 - J6m
O Hépatite A + B : J0 - J30 - J6m
O Méningite ACWY (Menveo® ou Nimenrix®) : ….
O Encéphalite japonaise (Ixiaro®) : J0 - J30
O Encéphalite à tique : J0 - J30 - J9-12 m
O Rage : J0 – J7 – J28 (validité 1 an) + J 12m (validité 3 ans)
O Rougeole-Rubéole-Oreillons (Priorix®) : ….
O Boostrix simple : ….
O Boostrix polio : ….. Remarques : Vérifiez l'immunité et vaccinez si nécessaire pour : …. Le patient ayant perdu son carnet de vaccination FJ a reçu un duplicata de celui-ci Autre(s) : …. PROPHYLAXIE MALARIA :
O Malarone (Atovaquone - Proguanil) : co/j, débuter 1 j avant le départ, arrêter 7 j après le retour
O R/poche Malarone : co/j en une prise pendant 3 j en cas de crise de malaria
O Lariam : co/sem. Débuter …. sem avant le départ et terminer 4 semaines
O Doxycycline 100 mg 1 co/j 1 j avant le départ jusqu'à 28 j après le retour
O Nivaquine
co/semaine en une prise, début 7 j avant le départ et
AUTRES TRAITEMENTS PRESCRITS :
Associação Portuguesa de Projectistas e Consultores TOMADAS DE POSIÇÃO LEGISLAÇÃO E QUALIDADE DOS ACTOS A APPC entende que o Estado, na qualidade de produtor de Legislação, deve reduzir a sua intervenção. É desejável que exista menos legislação e mais fácil de compreender e usar e que sobretudo seja bem aplicada e adequada à realidade nacional. A APPC deseja que o Es
John the Gospel A Self Study Outline The Author From the evidence found in the gospel, we may learn several things about the author. (1) That he was a Jew . This is seen in his evident knowledge of Jewish opinions concerning such subjects as the Messiah, and his knowledge of their customs, such as the purification. (2) He was an eye-witness to most of what he relates . Th