Name :

Borkener Straße 68, 48653 Coesfeld
Tel. +49 2541 8458-0 Fax +49 2541 8458-20
info@zahnaerzte-coesfeld.de
www.zahnaerzte-coesfeld.de

Um einen reibungslosen Behandlungsablauf in unserer Praxis gewährleisten zu können,
möchten wir Sie um ein paar persönliche Angaben bitten.

Patient
_________________________ __________________________ ___________________ Frau / Herr

Zahlungs-
_________________________ __________________________ ___________________ pflichtiger
GKV - Pat. 
Pflichtversichert □ Freiwillig versichert □ private Zusatzversicherung □
Privat- Pat. 
Beihilfe □
private KV □
Basistarif private KV □
Krankenkasse _________________________________


Anschrift
________________________________ _______________________________________ ________________________________ Handy _______________________________

Arbeitgeber
________________________________ Telefon ________________________________

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden ?

□ Familie □ Freunde □ Arbeitskollegen □ Internet □ sonstige wie _______________________

Möchten Sie, dass wir für Sie an notwendige Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen denken und Sie
jeweils rechtzeitig anschreiben, damit Sie einen Termin vereinbaren können ?


Aufklärung über die zahnärztliche Lokalanästhesie
Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Mund-, Kiefer- und
Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen zahnärztlichen Behandlungen in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden.
Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus trigeminus (fünfter Hirnnerv) sensibel (mit Gefühl) versorgt. Um diesen zu betäuben,
wird die Lokalanästhesie möglichst dicht an kleinere Nervenfasern (Infiltrationsanästhesie), in den Zahnhalteapparat (intraligamentäre
Anästhesie), oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nerven (Leitungsanästhesie) platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein
sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht
unbedingt vermeidbar. Seltene mögliche Komplikationen sind:
Hämatome (Bluterguss)
Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umliegende Gewebe eintreten. Bei Einblutungen in die Kaumuskulatur
kann es zur Behinderung der Mundöffnung und Schmerzen, in ganz seltenen Fällen auch zur Infektion kommen.
Nervschädigungen
Bei der Leitungsanästhesie kann in sehr seltenen Fällen eine Irritation der Nervenfasern eintreten. Hierdurch sind vorrübergehende
bzw. auch dauerhafte Gefühlsstörungen möglich. Dies betrifft vor allem die Injektion im Unterkiefer, bei der die entsprechende
Zungenhälfte oder Unterkiefer- oder Lippenregion betroffen sein können. Eine spezielle Therapie gibt es derzeit nicht. Die spontane
Heilung muss abgewartet werden.
Verkehrstüchtigkeit
Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zur Beeinträchtigung der Reaktions- und
Konzentrationsfähigkeit kommen, die nicht primär auf das Medikament sondern auf Stress und Angst im Rahmen der Behandlung
zurückzuführen sind. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
Selbstverletzung
Sollten außer dem behandelten Zahn auch die umgebenden Weichteile (Zunge, Wangen, Lippen) betäubt sein, verzichten sie solange
der Zustand anhält, auf Nahrungsaufnahme. Neben Bissverletzungen sind auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich.
Ich habe die Aufklärung verstanden. Meine Fragen sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich kann
individuell bei jeder Behandlung entscheiden, ob ich eine lokale Anästhesie in Anspruch nehmen will.
________________________
Datum, Unterschrift

Bitte wenden 
Anamnese (Medizinische Vorgeschichte)

Um die für ihre Behandlung geeigneten Medikamente und Behandlungsverfahren auswählen zu können, bitten
wir Sie um Beantwortung der folgenden Fragen zur allgemeinen medizinischen Vorgeschichte. Die Angaben
unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Bei Unklarheiten können Sie uns gerne fragen.


Nennen Sie uns bitte ihren Hausarzt
________________________________________________________ Sind sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung ? □ Ja
Wegen welcher Erkrankung werden/wurden Sie behandelt ? _________________________________________
Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen ?

Herz-Kreislauf-Erkrankungen ?
Herzinsuffizienz
□ Nein wenn ja, wann ___________________________ □ Nein wenn ja, wann ___________________________ Besitzen Sie einen Herzpass ?
Nehmen Sie gerinnungshemmende (blutverdünnende) Mittel?
□ Marcumar, Falithrom (Phenprocoumon) □ ASS 100, Aspirin, Godamed □ Aggrenox (Dipyridamol + ASS)
□ Tyklid (Ticlopidin) □ Plavix, Iscover (Clopidogrel) □ andere □ Nein
Blutgerinnungsstörungen ?
□ Nein welche _________________________________________ Allergien ?
□ Latex/Gummi □ Schmerzmittel □ Antibiotika □ Konservierungsmittel
□ Eugenol/Perubalsam □ Jod □ Nickel □ Quecksilber □ Nein

□ andere Allergien ____________________________________________
Besitzen Sie einen Allergiepass ?
□ Nein welche _________________________________________ Diabetes (Zuckerkrankheit) ?
Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) ?
□ Nein welche ________________________________________ □ Nein welche ________________________________________ Schilddrüsenerkrankungen ?
□ Nein welche ________________________________________ □ Nein welche ________________________________________ Bekommen Sie Bisphosphonate ?
Psychische Störungen/ Depressionen ?
Leiden Sie unter Mundgeruch ?
Schnarchen Sie ?
Haben Sie Probleme mit ihren Kiefergelenken, der Kopf-/Nacken-/Halsmuskulatur oder Knirschen Sie ? □ Ja □ Nein
Sind Sie drogen- oder medikamentenabhängig ? Sonstige Erkrankungen ? ___________________________________________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Besteht eine Schwangerschaft ?
□ Nein wenn ja, wievielte Woche _________________________ Wann sind Sie das letzte Mal geröntgt worden ? □ Nein wenn ja, wie viele durchschnittlich _________________ Haben Sie Angst vor der zahnärztlichen Behandlung ? □ Ja Für die wahrheitsgemäße Beantwortung : __________________________________________

Source: http://www.zahnaerzte-coesfeld.de/media/shop/layout/home/1312-personalien-anamnese-zahnarztpraxis-coesfeld.pdf