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6. Bieler Forum für Vertrauensärzte
QALYS (Quality-adjusted life years) –
Äpfel mit Birnen vergleichen?
Dr. rer. pol. Fridolin Marty,
santésuisse
  Kann man das Leben bewerten?  Wieso soll man medizinische Therapien einen monetären   QALY: was ist das?  Wieso braucht man einen solchen Ansatz?  Einige theoretische und praktische Beispiele  Was bleibt auf der Strecke?  Kann und soll man Ungleiches vergleichen?  Fazit Monetäre Bewertung des Lebens:
Vorurteile
  Das Leben ist unbezahlbar.
  Das Leben kann nicht mit einem Frankenbetrag   Medizinische Entscheidungen sollen nicht durch ökonomische Zwänge beeinflusst werden.
Alles falsch!
Monetäre Bewertung des Lebens:
Realität
  Jeder Mensch gibt mit seinen Entscheidungen dem eigenen   Mit Aktivitäten, die unser Sterberisiko erhöhen, offenbaren wir, wie viel uns unser Leben Wert ist.
  Medizinische Entscheidungen sind immer auch ökonomische   Eine Medizin ohne ökonomische Zwänge gibt es nicht!  Ökonomische Zwänge sind nicht nur finanzielle Zwänge.
  Mit der Entscheidung, wie lange er einen Patienten betreut, bewertet der Arzt den Wert des Lebens eines Patienten.
Beispiel: Airbag
  Wenn wir ein Auto mit einem bestimmten Sicherheitsstandard kaufen, so bewerten wir implizit unser Leben.
  Annahme: Ein Super-Airbag für einen Aufpreis von Fr. 500.- erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit um 0.1% (inkl. Unfallwahrscheinlichkeit).
  Entscheiden wir uns gegen den Super-Airbag und für einen herkömmlichen Airbag, dann bewerten wir unser Leben mit einen Wert von weniger als Fr. 500'000.-.
Grundlegung / Begriffe:
Analysemethoden
 Kosten-Effektivitätsanalyse (cost-effectiveness) Eindimensional. Ein definiertes Ziel kann auf mehreren Wegen erreicht werden und man bestimmt die kostengünstigste Variante. Der Nutzen muss nicht quantifizierbar sein (z.B. Schenkelhalsfraktur).
Man bewertet ein Ziel auf einer Nutzenskala mit Hilfe eines Gewichtungsschemata (z.B. Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu WK- Fraktur). Nutzen und Kosten werden in Beziehung gebracht. Nutzen beschränkt sich aber meistens auf den Gesundheitssektor (bspw. QALYs). Man kann hier verschiedene Gebiete miteinander vergleichen. Bsp.: Krebsmedikation versus Blutdrucksenker.
Grundlegung / Begriffe:
Analysemethoden
Hier werden sowohl Kosten als auch Nutzen in Geldeinheiten gemessen. Eine Massnahme soll durchgeführt werden, wenn der Nutzen der Intervention in Franken die Kosten der Intervention in Franken übersteigen. Es wird eine monetäre Bewertung des Nutzens vorgenommen. Häufig wird dies mit dem Instrument der Zahlungsbereitschaft gemacht. Somit kann man die Ressourceneffizienz in verschiedenen Gebieten vergleichen.
Beispiel: Anschaffung von Kampfjets versus Kinderkrippen Quality Adjusted Life Year (1)
  Bewertet ein zusätzliches Lebensjahr mit einer   Dabei steht „eins“ für vollständige Gesundheit und „null“ für   Für jeden Gesundheitszustand kann somit eine Zahl zwischen null und eins zugewiesen werden.
  Die Gesundheitsökonomie arbeitet seit den 70er Jahren mit Quality Adjusted Life Year (2)
 1 Jahr mit unkompliziertem Diabetes mellitus leben = 0.99  1 Jahr mit Cox-Arthrose leben = 0.84 QALY  1 Jahr mit menopausalen Beschwerden leben = 0.75 QALY  Brustkrebs nach erstem Rezidiv = 0.85 QALY  Brustkrebs nach drittem Rezidiv = 0.3 QALY Woher aber kommen diese Werte
zwischen 0 und 1?
 Dazu braucht es eine kardinale Präferenzmessung.
 Man spricht von kardinal, wenn der absolute Wert massgebend ist, nicht wie in der Ökonomie sonst üblich, nur die Nutzenverhältnisse (ordinale Präferenzmessung) Klassische Methoden zur Messung kardinalen Präferenzen:  Standard Gamble (SG) Time-Trade-Off (TTO) Standardisierte Fragenkataloge Rating Scales Beispiel
Standard Gamble (SG)
 Jeder Gesundheitszustand, dessen Nutzwert („utility“) q bestimmt werden soll, wird mit der Teilnahme an einer „Lotterie“ verglichen.
 Die Eintrittswahrscheinlichkeiten von zwei normierten Referenzzuständen (am einfachsten „Tod“ und „perfekte Lebensqualität“) sind bekannt.
 Es kann dann in diesem Beispiel die Eintrittswahrscheinlichkeit p für den sofortigen Tod ermittelt werden, bei welcher die Befragten „indifferent“ sind. (q=1-p) „Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie in den Gesundheitszustand G versetzt. Die einzige, kostenlose, Behandlung wäre eine Lotterie: Mit Wahrscheinlichkeit q würden sie vollständig geheilt und mit einer Wahrscheinlichkeit 1-q sterben sie sofort.“‚q‘ wird variiert bis zur Indifferenz.
Beispiel: Zeitliche Abwägung
Time-Trade-Off (TTO)
  Es wird ebenfalls eine hypothetische Entscheidungssituation für die Ableitung des Wertes q benutzt.
  Im Prinzip wird so vorgegangen, dass diejenige Zeitspanne x an Lebensjahren in absoluter Gesundheit gesucht wird, bei welcher die Befragten wiederum indifferent werden gegenüber der Lebenserwartung T mit dem untersuchten Gesundheitszustand.
  Der zugehörige Nutzwert ergibt sich dann aus dem Quotienten beider „Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie für ihre restliche Lebensdauer von T Jahren in den Gesundheitszustand G versetzt. Die einzige, kostenlose, Behandlung würde sie vollständig heilen, Ihre Lebensdauer wäre jedoch nur noch x Jahre (x < T).“‚x‘ wird variiert bis zur Indifferenz.
Unterschied SG und TTO
Je eher man bereit ist für eine perfekte Gesundheit zu sterben, desto schlechter ist der eigene Gesundheitszustand.
Je mehr Lebenszeit man bereit ist aufzugeben für eine perfekte Gesundheit, desto schlechter ist der eigene Gesundheitszustand.
QALY-Gewichte sind abhängig vom Zeitpunkt der Erhebung und
von kultuerellen und individuellen Umfeld, etc.
Standardisierte Fragenkataloge
und „rating scales“
Fragekataloge:  Kanadische Health Utilities Index (HUI 12, HUI 13)  Die Quality-of-Well-Being-Skala (QWB)  Das ShortForm 6D (SF-32, SF-12)  Europäische EuroQoL- oder EQ-5D-Index.
Rating-Skala:  Visuelle Darstellung um einen dem eigenen Gesundheitszustand einen Wert, z.B. von Null bis 100, zu geben.
Verschiedene Ansätze liefern verschiedene Resultate:
„ A QALY is not a QALY“
Rechenbeispiel:
Kosten per ‚QALY gained‘
  Ein Mann lebt ohne Therapie noch 2 Jahre mit einem Gesundheitszustand von 0.5 (entspricht 1 QALY)   Mit Therapie erhöht sich seine Lebenserwartung auf 5 Jahre mit einem Gesundheitszustand von 0.6 (entspricht 3 QALY)   Somit kann die die Therapie zusätzliche 2 QALYs   Die Kosten betragen für eine solche Therapie Fr. 20'000.-  Somit kostet ein QALY gained Fr. 10'000.- Wieso brauchen wir einen solchen
ökonomischen Ansatz?
Gesundheitskosten
Bruttoinlandprodukt (BIP)
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 QALY-Ansatz (erstes Fazit)
  Man kann sämtliche Leistungen im KVG bezüglich Kosten   Der QALY-Ansatz offeriert der Politik eine   Betragen die Kosten per QALY für eine Therapie mehr als £ 30'000.- (ca. Fr. 70'000.-) so bewertet das NICE in Grossbritannien eine Therapie als nicht kosteneffizient.
  Damit wird dem Lebensjahr explizit eine Geldeinheit   Wichtig ist aber nicht nur diese absolute Grenze (£ 30‘000.), sondern vor allem der relative Vergleich der Gesundheits-leistungen, der durch den QALY-Ansatz möglich wird. Nicht vergessen!
Basis der QALY-Berechnungen
  Die Basis jeder gesundheitsökonomischen Studie ist eine   Die beste gesundheitsökonomische Studie ist nur so gut wie die zu Grunde liegende klinische Studie.
  Wir brauchen also in erster Linie gute klinische Studien  Erst danach können wir gute gesundheitsökonomische Sehr gute klinische Studien
sind das A und O!
QALY-Beispiel: Nutzen
verschiedener Präparate
Kein Medikament
Gute Medikamente: Lebensverlängernd und mehr QALYs Schlechtes Medikament: Lebensverlängernd aber weniger QALYs Sehr schlechtes Medikament: Lebensverkürzung und weniger QALYs Kosten- Nutzen- Verhältnis (1)
Kosten- Nutzen- Verhältnis (2)
* Definition von Kosteneffektivität von NICE (ca. 65 TCHF) Optimum versus Maximum (1)
Gutes Medikament A: kosteneffektiver als B Kein Medikament
„Schlechter aber günstiger“ ist eventuell kosteneffektiver!
Optimum versus Maximum (2)
* Definition von Kosteneffektivität von NICE (ca. 65 TCHF) Aktuelle Beispiele (1)
GARDASIL
Kosten pro gewonnenes QALY:
  Keine Diskontierung: 2‘900 CHF
  Nur Kosten mit 3% diskontieren: <14‘000 CHF
  Kosten und Nutzen mit 3% diskontieren: 47‘725 CHF
  Auffrischimpfung nach 10 Jahren eingerechnet. Falls eine solche Auffrischung früher erfolgt erhöhen sich die Kosten dementsprechend.
  NICE empfiehlt mit 3.5% zu diskontieren.
Quelle: Rapport sur l‘Impact medioeconomic de GARDASIL en
Aktuelle Beispiele (2)
TARCEVA
„Considering the costing and health-related utility changes
only, the ERG noted that the ICER would increase to approximately £52,000 (113 TCHF). Varying the utility values
and costings for docetaxel gave ICERs ranging from £31,261
to £70,418.“
Das NICE lehnt TARCEVA als nicht kosteneffektiv ab! Quelle: http://www.nice.org.uk
Aktuelle Beispiele (3)
Nikotinsubstitution, Zyban, Champix
  Bupropion SR £1100 (range £640 - £1500)
  NRT £1700 (range £1000 - £2400)
  Varenicline cost per life year gained = (£1,100 x 1.6)/2.0 ~
£900 bei einer Therapiedauer von 12 Wochen
  Varenicline cost per life year gained = £1,800 bei einer
Das NICE akzeptiert diese Rauchentwöhnungsmittel als kosteneffektiv! Quelle: http://www.nice.org.uk
QALY-Ansatz: Probleme und
Einschränkungen
  Klinische Studien sind die Basis für gesundheitsökonomische Analysen, aber sie sind häufig schlecht miteinander zu vergleichen.
  Ferner sind zur Behandlung sehr vieler Krankheiten solche klinischen   Wie findet man den richtigen Wert für die Kosteneffektivität (£ 30‘000.-)?  Ist es sinnvoll, wenn die £ 30‘000.- für alle Indikationen gelten?  Was macht man, wenn die £ 30‘000 nicht ausgereizt werden? Anreiz der   Wettbewerb wird ausgeklammert.
  Je komplizierter und undurchschaubarer ein Ansatz ist, desto einfacher Fazit Nutzenbetrachtungen (1)
  Selbst ein sehr tiefer Frankenwert für ein ‘QALY gained‘ ist lediglich kosteneffektiv aber nie kostensparend!   Aber: Kostenersparnisse sind die Grundlage für ein finanziell   Auch eine Therapie, die weniger QALYs im Vergleich zur besten Therapie generiert, kann eine kosteneffektivere Therapie sein, wenn sie deutlich günstiger ist.
In anderen Märkten beobachtet man
Kostenersparnisse:
Bspw. Computer sind häufig günstiger und besser!
Fazit Nutzenbetrachtungen (2)
Kosten-Nutzen-Analyse von Wasser:
Wieso ist Wasser so billig?
  Wasser ist lebensnotwendig!  Der Nutzen von Wasser ist immens!  Ohne Wasser fällt die Volkswirtschaft Eine Preis – Nutzen – Analyse von Wasser
würde in der Schweiz einen viel höheren
Wasserpreis rechtfertigen!
QALY-Ansatz: Vorteile für die
Ärzte!
  KVG Art. 32 gebietet dem Arzt, wirtschaftlich zu therapieren.
  Der QALY-Ansatz bietet dem Arzt in seiner Entscheidfindung eine Hilfestellung, dieses Ziel zu erreichen.
  Wichtig sind solche Informationen nicht nur bei der eigenen Therapietätigkeit, sondern auch in seiner Zuweisungspraxis an andere Kollegen/Spezialisten.
  Auch geben solche Informationen den Ärzten Sicherheit, wenn sie nicht immer nur die „neuste“ Therapie anwenden wollen/können.
  Es ermöglicht auch eine differenzierte Beurteilung, ob eine konservative oder eine chirurgische Behandlung sinnvoll ist.
Soll man „Äpfel mit Birnen“
vergleichen?
  Ja, man muss sogar!  Denn beides wird gegessen und kostet Geld.
  Äpfel und Birnen haben einen verschiedenen Nutzen.
  Die Marksituation (Angebot und Nachfrage) von Äpfel und   Deshalb haben Äpfel und Birnen verschiedene Preise.
  Wenn man dem englischen Sprichwort glauben darf ist die An Apple a Day keeps the Doctor away!
Kann man „Äpfel mit Birnen“
vergleichen?
Ja, unter gewissen Voraussetzungen:  Gute klinische Studien sind vorhanden.
  Fazit: Pro Tag Anzahl Äpfel/Birnen haben medizinischen   Der medizinische Effekt muss in einen Nutzen umgewandelt werden: Lebensqualität (inkl. Nebenwirkungen) und Lebensdauer.
  Anzahl „QALY gained“ sind bekannt für Äpfel/Birnen.
  Preise für Äpfel/Birnen sind ebenfalls bekannt.
Ja, Kosteneffektivitäten von Äpfel/Birnen
können verglichen werden.
  Der QALY-Ansatz bietet die Möglichkeit, verschiedene Therapien nach ihrer Kosteneffektivität einzuordnen.
  In einer Welt von knappen Ressourcen muss dies dringend   Es ist unethisch, eine solche Evaluation nicht zu machen, da sonst mit dem gleichen Geld weniger Gesundheitsgüter produziert werden können.

Source: http://www.vertrauensaerzte.ch/news/forumbiel08/Marty.pdf