Stand.lecz. dializ.albuminowa

Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 4 Standard leczenia dializà albuminowà
z zastosowaniem systemu MARS
(Molecular Adsorbent Recirculating System)
Standard of albumin dialysis procedure using MARS system (Molecular Adsorbent Recirculating System) Dr Jacek Rubik Klinika Nefrologii i Transplantacji Nerek, Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”,kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda S∏owa kluczowe: dializa albuminowa, MARS, zalecenia Key word: albumin dialysis, MARS, recommendations Standard powsta∏ w oparciu o aktualne zalecenia producenta: „Therapy Card - MARS® liver support therapy” Teraklin, Edition 01, September 2003 (za zgodà Teraklin AG) i doÊwiadczenia w∏asne Centrum Zdrowia Dziecka w stosowaniu dializy albuminowej u dzieci i m∏odych doros∏ych.
STRESZCZENIE
W pracy omówiono sposób prowadzenia dializy albuminowej z u˝yciem systemu MARS (Molecular Adsorbent Recirculating Sys-
tem). Podano definicj´ metody, wskazania do jej wdro˝enia w ostrej i przewlek∏ej niewydolnoÊci wàtroby oraz innych sytuacjach
klinicznych, wymagania techniczne oraz zalecenia dotyczàce sposobu prowadzenia i ustawieƒ parametrów zabiegu i antykoagu-
lacji obwodu krwi.
ABSTRACT
Albumin dialysis with MARS system (molecular adsorbent recirculating system) is discussed in the paper. The definition of the
method, indications for treatment in acute and chronic liver failure or other clinical situations and technical requirements are pre-
sented. Recommendations concerning parameters of the treatment and anticoagulation of the blood circuit are given.
DEFINICJA I ZASTOSOWANIE METODY
puszczalne w wodzie (jak w czasie hemodializy) i zwiàzane z al- buminami (nie usuwane drogà hemodializy). (Szczegó∏owy opis metody przedstawiono w artykule poglàdowym). Dializa albuminowa wykorzystujàca system MARS (Molecu- Leczenie ma na celu wspomaganie detoksyfikacyjnej funkcji lar Adsorbent Recirculating System) jest jednà z metod poza- wàtroby (eliminacja toksyn) u chorych z ostrà i przewlek∏à nie- ustrojowego oczyszczania krwi umo˝liwiajàcà eliminacj´ sub- wydolnoÊcià wàtroby. Mo˝e byç stosowane tak˝e z innych stancji rozpuszczalnych w wodzie i zwiàzanych z albuminami wskazaƒ, np. zatrucia substancjami o du˝ym powinowactwie stosowanà w leczeniu „toksemii wàtrobowej” rozwijajàcej si´ do albumin osocza lub uporczywy Êwiàd skóry oporny na le- w przebiegu ostrej i zaostrzeniu przewlek∏ej niewydolnoÊci wà- czenie zachowawcze, stanowiàcy jedno ze wskazaƒ do trans- System MARS stanowi udoskonalenie klasycznej hemodiali- Nale˝y podkreÊliç wy∏àcznie objawowe znaczenie procedu- zy i powsta∏ przez dodanie do obwodu pozaustrojowego krà˝e- ry. JednoczeÊnie nale˝y prowadziç uznane, standardowe lecze- nia krwi i obwodu p∏ynu dializacyjnego dodatkowego trzeciego nie zachowawcze zale˝ne od etiologii i przyczyny wywo∏ujàcej obwodu - dializatu albuminowego, krà˝àcego w uk∏adzie za- chorob´. Dializa albuminowa ma charakter leczenia dodatko- mkni´tym. Dzi´ki wysokoprzepuszczalnej, biozgodnej, poliami- wego, stabilizujàcego stan chorego i zapobiegajàcego wystà- dowej b∏onie dializacyjnej, dializatowi albuminowemu (20% st´- pieniu lub ∏agodzàcego przebieg powik∏aƒ (np. encefalopatia ˝enie albumin) w sposób ciàg∏y oczyszczanemu w uk∏adzie za- wàtrobowa, zespó∏ wàtrobowo-nerkowy). Prowadzàc leczenie wierajàcym dializator i dwie kolumny adsorpcyjne (w´glowà farmakologiczne nale˝y uwzgl´dniç mo˝liwoÊç eliminacji i jonowymiennà), z krwi chorego usuwane sà substancje roz- w czasie zabiegów MARS leków z krwi chorego (patrz cz´Êç Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 5 poÊwi´cona lekom). Du˝e znaczenie kliniczne ma szybkoÊç przeciek krwi przez b∏on´ dializacyjnà), a aparat do hemodiali- podj´cia decyzji o leczeniu. WczeÊniejsze w∏àczenie leczenia zy (lub CRRT) przep∏yw krwi i dializatu oraz kontrolowanie bez- dializà albuminowà (ze wskazaƒ wzgl´dnych, przed wystàpie- pieczeƒstwa zabiegu (czujnik powietrza w drenach, czujniki ci- niem wskazaƒ bezwzgl´dnych) mo˝e zapobiec dalszemu po- Ênieƒ, alarmy, zaciski bezpieczeƒstwa itp.).
gorszeniu stanu chorego, zwi´kszajàc jego szanse na dobre Aparat MARS Monitor mo˝e wspó∏pracowaç z wi´kszoÊcià dost´pnych aparatów do hemodializy i CRRT, których list´ i sposób przygotowania mo˝na znaleêç w instrukcji obs∏ugi (ta- bela 1). Do po∏àczenia niektórych systemów wykorzystuje si´ Do prowadzenia dializy albuminowej s∏u˝y aparat MARS specjalne linie (adaptery) dostarczane razem z zestawem Monitor (1TC - posiadajàcy grza∏k´ do podgrzewania dializatu MARS (okreÊlone dla danego aparatu do hemodializy).
albuminowego lub 1 - bez grza∏ki) i zestaw MARS, zawierajàcy komplet linii i worków, dwa dializatory (MARS-FLUX i dia-FLUX) oraz dwie kolumny adsopcyjne (w´glowà i jonowymiennà).
Dost´p naczyniowy do wykonania zabiegu dializy albumino- Aparat MARS Monitor stanowi „przystawk´” do aparatu do he- wej zapewnia standardowy dwukana∏owy cewnik do hemodia- modializy lub CRRT (ciàg∏ych metod leczenia nerkozast´pcze- liz, o Êrednicy (od 6,5 do 12F) i d∏ugoÊci dobranej do wielkoÊci go). MARS Monitor zapewnia przep∏yw i ciàg∏e oczyszczanie pacjenta. Cewnik zak∏adany jest z dost´pu przez ˝y∏´ szyjnà dializatu albuminowego (monitorujàc jednoczeÊnie ewentualny zewn´trznà (preferowane) lub podobojczykowà (koniec cewni- Tabela 1. Typy zestawów do aparatu MARS Monitor i ich kompatybilnoÊç z innymi systemami dializacyjnymi KompatybilnoÊç z aparatami do dializ i CRRT Baxter, Braun, Edwards, Fresenius, Hospal, Kimal Baxter, Braun, Edwards, Fresenius, Gambro, Hospal, Kimal, Baxter, Braun, Edwards, Fresenius, Hospal, Kimal * do leczenia dzieci o masie cia∏a poni˝ej 25 kg ** do leczenia dzieci o masie cia∏a poni˝ej 25 kg nale˝y u˝ywaç pediatrycznych linii krwi Tabela 2. Sprz´t potrzebny do wykonania zabiegu dializy albuminowej MARS 2. Zestaw MARS (+ ewentualnie adaptery zale˝nie od stosowanego aparatu do hemodializy) 4. Linie krwi do aparatu do hemodializy lub CRRT 5. Roztwór 20% albumin do wype∏nienia obwodu albumin: 600 ml (500 ml w przypadku zestawu MARSmini) 6. P∏yn dializacyjny - wytwarzany przez aparat do hemodializy z uzdatnionej wody lub konfekcjonowany do aparatu do CRRT) 7. P∏yn do przygotowania i p∏ukania linii (0,9% NaCl) 8. Heparyna niefrakcjonowana - do wst´pnego p∏ukania linii krwi i dializatora MARS-FLUX 9. Antykoagulant (je˝eli b´dzie stosowany) 10. Standardowy dwukana∏owy cewnik do hemodializ 11. Zu˝ywalne materia∏y medyczne: gaziki, strzykawki, ig∏y, plastry itp.
Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 6 ka w prawym przedsionku serca lub nieco powy˝ej), bàdê udo- kiej toksemii spowodowanej upoÊledzeniem wydalniczej funkcji wà (koniec w ˝yle g∏ównej dolnej).
wàtroby, manifestujàcej si´ znacznym podwy˝szeniem st´˝enia Ze wzgl´du na istotne zaburzenia krzepni´cia krwi wyst´pu- takich substancji, jak bilirubina, kwasy ˝ó∏ciowe, amoniak oraz jàce u chorych kwalifikowanych do leczenia dializà albumino- wystàpieniem powik∏aƒ niewydolnoÊci wàtroby, jak encefalopa- wà, cewniki te cz´sto zak∏adane sà z dost´pu chirurgicznego. tia wàtrobowa (HE), niewydolnoÊç nerek i inne. Leczenie stoso- wane jest niezale˝nie od etiologii niewydolnoÊci wàtroby (ostrej i zaostrzenia przewlek∏ej) (tabela 4). Szczegó∏owe wskazania, W czasie zabiegu dializy albuminowej z krwi chorego usu- zalecenia i sposób prowadzenia zabiegów zestawiono w tabe- wane sà substancje rozpuszczalne w wodzie (podobnie jak lach 5 i 6. Celem leczenia jest poprawa i stabilizacja stanu cho- w czasie innych metod dializoterapii) i zwiàzane z albuminami rego, opanowanie stanu zagro˝enia ˝ycia i unikni´cie wystàpie- (w odró˝nieniu, od innych metod), których przyk∏ady podano nia powik∏aƒ w czasie oczekiwania na popraw´ czynnoÊci wà- troby (regeneracj´ w ostrej niewydolnoÊci wàtroby, popraw´ i stabilizacj´ w zaostrzeniu przewlek∏ej niewydolnoÊci) lub mo˝- Wskazania do leczenia dializà albuminowà metodà MARS liwoÊç transplantacji wàtroby (poszukiwanie dawcy). Dializa al- Ogólnie, wskazaniem do stosowania metody jest stan ci´˝- buminowa mo˝e stanowiç „pomost” do regeneracji lub trans- plantacji wàtroby. W tabeli 7 podano kryteria z∏ego rokowania Tabela 3. Substancje eliminowane z krwi w czasie dializy w ostrej niewydolnoÊci wàtroby wg King’s College London i Cli- chy, natomiast w tabeli 8 zebrano aktualnie uznawane wskaza- nia pediatryczne do leczenia metodà MARS.
Ogólne przeciwwskazania do leczenia metodà MARS Je˝eli dializy albuminowe (MARS) prowadzone sà jako le- czenie ratujàce ˝ycie, to brak jest bezwzgl´dnych przeciwwska- zaƒ do ich stosowania (podobnie jak w przypadku hemodializy Je˝eli leczenie prowadzone jest w sposób planowy, za wzgl´dne przeciwwskazania uznaje si´ nast´pujàce stany: • objawy rozsianego wykrzepiania wewnàtrznaczyniowego (ko- • ci´˝kie uogólnione zaka˝enie i wstrzàs septyczny (nie podda- Tabela 4. G∏ówne grupy wskazaƒ do stosowania leczenia metodà MARS 1. Zaostrzenie (dekompensacja) przewlek∏ej niewydolnoÊci wàtroby (zaostrzenie przewlek∏ej niewydolnoÊci wàtroby (acute-on-chronic) lub wyrównanej marskoÊci wàtroby): a. powik∏ane nasilajàcà si´ ˝ó∏taczkàb. powik∏ane encefalopatià wàtrobowàc. powik∏ane niewydolnoÊcià nerek 4. NiewydolnoÊç wàtroby po zabiegu operacyjnym 5. NiewydolnoÊç wàtroby w przebiegu niewydolnoÊci wielonarzàdowej (w wyniku niedotlenienia, niedostatecznej perfuzji wàtroby, ARDS lub sepsy) 6. Âwiàd skóry w przebiegu cholestazy (oporny na leczenie innymi metodami) 7. Ostre zatrucie lub przedawkowanie substancji potencjalnie wiàzanych przez albuminy krwi Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 7 ost´pujàca niewydolnoÊç nerek (przednerkowa mimo stosowania SLZ trwajàcego 2-3 dni.
Unikni´cie wystàpienia ci´˝kiej niewydolnoÊci skali Maddrey’a ([Maddrey’s discriminant function score - jest w . (s) - kontrola] + St´˝enie bilirubiny (mg/dl). W lub pog∏´bienia HE do 4 stopnia (Êpiàczki) chorych wymagajàcych filtracji lub niestabilnych hemodynamicznie zaostrzeniu przewlek∏ej niewydolnoÊci wàtroby (AoCLF).
stabilizacja stanu ogólnego chorych oczekujàcych na pilne lub planowe L sposób powtarzany (przerywany), codziennie, trwajàce 8 godzin (zalecane) oniecznoÊç wczeÊniejszego (przed leczeniem metodà MARS) prowadzenia leczenia nerkozast´pczego trwajàcego d∏u˝ej ni˝ 3 doby wàtroby lub schy∏kowej marskoÊci (gdy nie jest mo˝liwe osiàgni´cie ponownej stabilizacji czynnoÊci wàtroby).
Narastajàca cholestaza wàtrobowa - st´˝enie - nie ust´pujàca pod wp∏ywem SLZ (3 doby).
(12 mg/dl) - nie obni˝ajàce si´ mimo stosowania ÊmiertelnoÊç [50% umieralnoÊç chorych w • Ci´˝ka koagulopatia wyra˝ajàca si´ wyd∏u˝eniem INR > 2,3 lub zmniejszeniem liczby p∏ytek < 50 000/µl • Spontaniczna poprawa czynnoÊci narzàdu w obni˝eniem lub stabilizacjà st´˝enia przez co najmniej 3 dni bez leczenia metodà MARS • Zakoƒczenie leczenia metodà MARS po osiàgni´ciu jednego z • Du˝y przep∏yw dializatu (przep∏yw w skàpomocz utrzymuje si´ mimo stosowania Leczenie przyczynowe zale˝ne od choroby podstawowej i Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 8 surowicy i/lub skàpomoczu mimo stosowania przez 2 - 3 dni standardowego le- ˝yciem zieleni indocyjaninowej < 8%/min (szybkoÊç zaniku barwnikau chorych wymagajàcych filtracji lub niestabilnych hemodynamicznie • INR > 1,5 lub aktywnoÊç protrombiny < 40% (wskaênik Quicka) sposób powtarzany (przerywany), codziennie, trwajàce 8 godzin (zalecane) stabilizacja czynnoÊci wàtroby wyra˝ajàca si´ poprawà nast´pujàcych parametrów: INR, AspAt / AlAt, Biliru • Zakoƒczenie leczenia metodà MARS po osiàgni´ciu jednego z * spowodowanej: niedotlenieniem lub niedostatecznà perfuzjà narzàdu, ostrym zespo∏em niewydolnoÊci oddechowej (ARDS), zaka˝enie Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 9 Tabela 7. Kryteria King’s Col ege London i Clichy z∏ego rokowania w ostrej niewydolnoÊci wàtroby.
Ostra niewydolnoÊç wàtroby w wyniku zatrucia paracetamolem • pH krwi t´tniczej < 7,30• LUB st´˝enie mleczanów w surowicy (t´tniczej) > 3 mmol/l• LUB wspó∏istnienie jednego z poni˝szych warunków: - INR > 6,5 lub wyd∏u˝enie czasu protrombinowego powy˝ej 100 s- St´˝enie kreatyniny w surowicy > 300 µmol/l (3,4 mg/dl)- HE 3 lub 4 stopnia Ostra niewydolnoÊç wàtroby o etiologi innej ni˝ zatrucie paracetamolem• INR > 6,5 lub wyd∏u˝enie czasu protrombinowego powy˝ej 100 s• LUB wspó∏istnienie trzech spoÊród poni˝szych warunków: - Wiek < 10 lat lub > 40 lat- Odst´p czasowy mi´dzy wystàpieniem ˝ó∏taczki i pojawieniem si´ HE > 7 dni- INR > 3,5 lub wyd∏u˝enie czasu protrombinowego powy˝ej 50 s- Etiologia: choroba wywo∏ana lekiem lub “seronegatywne” wirusowe zapalenie wàtroby- St´˝enie bilirubiny w surowicy > 300 µmol/l (17,5 mg/dl) • HE 3 lub 4 stopnia lub st´˝enie czynnika V < 30%• LUB st´˝enie czynnika V < 20% i wiek < 30 lat• LUB st´˝enie czynnika V < 30% i wiek > 30 lat Skróty u˝yte w tabelach 5, 6 i 7: HE - encefalopatia wàtrobowa (ang. hepatic encephalopathy), HRS - zespó∏ wàtrobowo-nerkowy (ang. hepato-renal syndrom), ICP - ciÊnienie Êród-czaszkowe (ang. intracranial pressure), LTx - transplantacja wàtroby (ang. liver transplantation), SLZ - standardowe leczenie zachowawcze.
Tabela 8. Pediatryczne wskazania do leczenia dializà albuminowà metodà MARS Ostra niewydolnoÊç wàtroby o ró˝nej etiologi • zaka˝enia wirusowe• zatrucia lub przedawkowanie leków• nieznana etiologia • niewydolnoÊç wàtroby w przebiegu niewydolnoÊci wielonarzàdowej• niewydolnoÊç wàtroby w wyniku niedotlenienia Ostra niewydolnoÊç wàtroby w przebiegu chorób metabolicznych • choroba Wilsona• hemochromatoza noworodkowa Ostre zaostrzenie przewlek∏ej niewydolnoÊci wàtroby Âwiàd skóry i zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia (nie poddajàce si´ innym sposobom leczenia) zwiàzane z: • atrezjà dróg ˝ó∏ciowych• post´pujàcà rodzinnà cholestazà wewnàtrzwàtrobowà (PFIC - progressive familiar intrahepatic cholestasis)• zespo∏em Alagilla• ∏agodnà nawracajàcà cholestazà wewnàtrzwàtrobowà (BRIC - benign recurrent intrahepatic cholestasis) • ostre krwawienie (nie poddajàce si´ standardowemu lecze- • TMP (ciÊnienie przezb∏onowe) > 600 • niestabilny stan hemodynamiczny pacjenta • Wystàpienie DIC (rozsianego wykrzepiania wewnàtrznaczy- Za sytuacje nakazujàce przerwanie trwajàcego zabiegu Z dotychczasowych doÊwiadczeƒ wynika, ˝e ze wzgl´du na • WartoÊç MAP utrzymujàca si´ poni˝ej 40 mmHg przez d∏u˝ej zaburzenia krzepni´cia typowe dla zaawansowanej choroby ni˝ 10 minut mimo podawania leków inotropowych wàtroby stosowanie antykoagulacji obwodu krwi konieczne jest • Zakrzepni´cie obwodu pozaustrojowego krà˝enia krwi w przypadku oko∏o 40% pacjentów. Ewentualne leczenie prze- Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 10 ciwkrzepliwe powinno byç prowadzone bardzo ostro˝nie podobnie jak w czasie innych zabiegów pozaustrojowego oczyszczania krwi. Nale˝y regularnie kontrolowaç nast´pujàce Linie krwi i b∏ona MARS od strony kana∏u krwi zostajà w cza- sie przygotowania zestawu standardowo przep∏ukane roztwo- • Parametry hemodynamiczne chorego (co pó∏ godziny) rem zawierajàcym 2000 IU heparyny, który nast´pnie jest usu- • Elektrolity: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, PO 3- (przed i po zabiegu, ni´ty przed pod∏àczeniem pacjenta.
w czasie zabiegów ciàg∏ych co 6 godzin) • ACT (czas krzepni´cia po aktywacji) lub kk (czas kaolinowo- W trakcie leczenia chory musi byç dok∏adnie monitorowany, kefalinowy) w razie stosowania heparyny jako antykoagulantu Tabela 9: Mo˝liwoÊci zapobiegania wykrzepieniu krwi w krà˝eniu pozaustrojowym • Dawka zale˝na od aktualnego ACT (czas krzepni´cia po aktywacji) • Oznaczanie ACT przed i w czasie zabiegu (co pó∏ godziny) • Dawkowanie i sposób podawania heparyny jeÊli ACT < 160 sekund: - Dawka w bolusie 500-750 IU; sta∏y wlew 250-500 IU/godz.
- Wy∏àcznie sta∏y wlew do˝ylny lub do obwodu krà˝enia pozaustrojowego.
- W przypadku pacjentów doros∏ych wykazano skutecznoÊç nast´pujàcych dawek leku:- na 30 minut przed rozpocz´ciem zabiegu wlew 5 ng/kg/min (dawka wst´pna 1 ng/kg/min, zwi´kszana nast´pnie o 1 ng/kg/minco 5-10 minut do osiàgni´cia dawki 5 ng/kg/min); (zatrzymanie wlewu w przypadku wystàpienia zaczerwienienia twarzy, bólu g∏o-wy, bólu brzucha lub hipotensji)- w czasie zabiegu 5 ng/kg/min do linii krwi przed filtrem! Prostacyklina jest lekiem silnie rozszerzajàcym naczynia krwionoÊne. Chorego nale˝y stale monitorowaç ze wzgl´du na mo˝li-woÊç wystàpienia tachykardi i hipotensji.
! Heparyny i prostacykliny nie wolno podawaç jednoczeÊnie do tego samego drenu, gdy˝ ró˝ne pH obu roztworów powoduje in-aktywacj´ prostacykliny.
z u˝yciem cytrynianów (wy∏àcznie, gdy stosowany jest aparat do hemodializ):• Dawkowanie i sposób podawania (przep∏yw krwi 130-200 ml/min, przep∏yw albumin 130-200 ml/min): T´tnicza linia krwi - 30% roztwór cytrynianów, 30-40 ml/godz.
˚ylna linia krwi - 20% roztwór Ca2+, 50-70 ml/godz.
T´tnicza linia krwi - Ca2+ > 1,0 mmol/l (przed podaniem cytrynianów)˚ylna linia krwi - Ca2+ < 0,4 mmol/l (przed substytucjà Ca2+)Obwód dializatu (trzeci obwód) - Ca2+ 0 mmol/l, HCO 24-40 mmol/l (zmienne HCO w zale˝noÊci od pH) przep∏ukiwanie obwodu krwi:• U chorych z niskim poziomem p∏ytek i wysokim INR• P∏ukanie zestawu zgodnie z zaleceniami (2000 IU heparyny); roztwór ten nale˝y potem usunàç• U˝ycie drenu do podawania wlewów odchodzàcego od t´tniczej linii krwi; nie jest potrzebna dodatkowa pompa• Przep∏ukanie, przez podanie 150-250 ml 0,9% NaCl (do wlewów do˝ylnych) co 30-60 minut• Linia t´tnicza powinna zostaç zaklemowana przed miejscem odejÊcia drenu do podawania wlewów na 1-2 minuty ! SzybkoÊç ultrafiltracji nale˝y zmodyfikowaç tak, by zbilansowaç podawanà obj´toÊç p∏ynu.
* W materiale w∏asnym antykoagulacj´ obwodu krwi prowadzono u oko∏o 50% chorych. Stosowano sta∏y wlew niefrakcjonowanej heparyny podawanej przed dializatorem MARS-FLUX, w dawce 10-20 IU/kg/godz., utrzymujàc czas kaolinowo-kefalinowy w grani- cach 40-60 s (ze wzgl´du na du˝e ryzyko krwawienia).
Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 11 • Ewentualna poprawa kliniczna w zakresie stanu neurologicz- Ewentualne zaburzenia jonowe stwierdzane u chorego (np.
nego, czynnoÊci wàtroby, wielkoÊci wodobrzusza, wyników hiperkaliemia lub hipokaliemia) koryguje si´ modyfikujàc st´˝e- biochemicznych itp. lub tempo i zakres pogarszania si´ sta- nie elektrolitów w p∏ynie dializacyjnym (aparatu do hemodializy).
W czasie przed∏u˝onych zabiegów (Êrednio 15 godzin) wy- konywanych w naszym oÊrodku, szybkoÊç przep∏ywu p∏ynu - CzynnoÊç wàtroby/Uk∏ad krzepni´cia: St´˝enie w surowicy: bi- dializacyjnego zale˝a∏a od masy cia∏a chorego, jego stanu kli- lirubiny, albumin, INR (codziennie), w miar´ mo˝liwoÊci st´˝e- nicznego i st´˝enia we krwi substancji rozpuszczalnych w wo- nie bilirubiny i albumin przed i po ka˝dym zabiegu, pozosta- dzie (usuwanych drogà dializatu), jak mocznik, kreatynina ∏e enzymy wàtrobowe, markery czynnoÊci syntetycznej wà- i amoniak. Wynosi∏a ona od 500 do 2500 ml/godz. tj. od oko∏o troby, jak czynnik V, cholinesteraza i/lub inne 33 do 67 ml/kg/godz. SzybkoÊç przep∏ywu krwi zale˝a∏a od ma- - CzynnoÊç nerek: w zale˝noÊci od wydolnoÊci nerek pacjenta sy cia∏a chorego, jego stanu klinicznego i Êrednicy zastosowa- - Morfologia: hemoglobina, hematokryt, leukocyty, p∏ytki nego cewnika do hemodializy i wynosi∏a od 70 do 200 ml/min, - Markery zaka˝enia: w razie wskazaƒ bia∏ko C reaktywne tj. od 4,7 do 6,7 ml/kg/min. SzybkoÊç przep∏ywu dializatu albu- minowego by∏a równa szybkoÊci przep∏ywu krwi. SzybkoÊç ul- trafiltracji (odwodnienia) w czasie by∏a zmienna i zale˝a∏a od ak- Parametry zabiegu: czas trwania, szybkoÊç przep∏ywu krwi, tualnej potrzeby (szybkoÊç podawania wlewów, koniecznoÊç albumin i dializatu oraz ultrafiltracji zale˝à od masy cia∏a chore- go (dziecko) oraz jego stanu klinicznego. W tabeli 10 przedsta- wiono wartoÊci zalecane przy leczeniu pacjentów doros∏ych.
Leczenie farmakologiczne w czasie prowadzenia dializy al- SzybkoÊç przep∏ywu krwi i dializatu ustawia si´ w aparacie do hemodializy, natomiast w aparacie MARS Monitor ustawia si´ Podobnie, jak w przypadku hemodializy i hemofiltracji, w nie- szybkoÊç przep∏ywu dializatu albuminowego i jego temperatu- których przypadkach dojÊç mo˝e do istotnej zmiany st´˝eƒ le- r´. Przep∏yw albumin powinien odpowiadaç aktualnemu prze- ków. W przeciwieƒstwie do innych metod hemodializ, w czasie p∏ywowi krwi. W czasie zabiegu dializy albuminowej mo˝na ko- dializy albuminowej eliminowane mogà byç równie˝ leki zwiàza- rzystaç ze wszystkich opcji klasycznej hemodializy (lub CRRT), ne z albuminami (patrz tabela 11). Z tego wzgl´du celowe jest tzn. izolowanej ultrafiltracji, hemofiltracji, hemodializy lub hemo- podawanie dawek leków po zabiegu lub w sta∏ym wlewie. Zale- diafiltracji. Obwód dializatu powinien byç stale pod∏àczony, co cane jest monitorowanie st´˝enia leków we krwi i ewentualne zapewnia utrzymanie równowagi elektrolitowej.
Tabela 10. SzybkoÊci przep∏ywów (zalecane prowadzenie zabiegu w sposób przerywany) dodatkowo encefalopatia wàtrobowa i/lub niewydolnoÊç nerek * Przy przep∏ywie krwi > 200 ml/min zmniejsza si´ ryzyko wykrzepiania w obwodzie krwi i koniecznoÊç stosowania antykoagulacji Stand.lecz. dializ.albuminowa 16-04-2004 12:51 Page 12 Tabela 11. Leki wykazujàce du˝e powinowactwo do albumin osocza PiÊmiennictwo:1. Steiner C, Majcher-Peszyƒska J, Peszyƒski P i wsp. MARS® LIVER SUPPORT THERAPY - Therapy Information For Doctors and Nur-ses, Teraklin, Edition 1.2 April 2002.
2. Teraklin. Therapy Card - MARS liver support therapy. Edition 01,

Source: http://www.telses.pl/_files/stand_lecz_dializ.pdf