Titel

Akutes Nierenversagen
unter ART
Silvia Ernst
Spitalzentrum Biel
Herr X.Y. 46 jährig
 HIV-Infektion CDC Stadium A3
 ED 10/2002
 Transmission heterosexuell
 Katatone Schizophrenie
 mit akustischen Halluzinationen
 pathologisches Glücksspiel
 arterielle Hypertonie, ED 1990
CD4-/ Viral Load-Verlauf
Medikamente
 Seroquel®
1200mg/d
 Temesta®
 Haldol®
 Beloc ZOK® (Metoprolol)
 Benexol B12® (Vitamin B1, B6, B12)
 Nopil forte®
(Trimethoprim/Sulfamethoxazol) 1Tbl 3x/Woche
 Clopixol®
200mg x/Monat i.m.
Jetziges Leiden
 Ende Januar 2008: Halsweh, Husten, Fieber
>> Hausarzt: Co-Amoxicillin per os
 30. Januar 2008:
AZ-Verschlechterung, Schwindel,
zunehmende Somnolenz
>> Selbsteinweisung auf Notfallstation
>> Status unauffällig, kardiopulmonal stabil
Relevante Befunde
 Schwerste Niereninsuffizienz
 Krea 1063umol/l, Harnstoff 30mmol/l, GFR 5ml/min  metabolische Azidose, partiell resp. kompensiert (pH 7.25, HCO3 9.7mmol/l)  Dyselektrolytämie
 Na 121mmol/l, Ca++ 0.91mmol/l, P 2.07mmol/l, Cl 96mmol/l  CRP 224mg/l
 Proteinurie 1.5gr/l; ohne Leucozyturie oder Hämaturie
 Immunologische Abklärungen bzgl Niereninsuffizienz negativ
 Blutkulturen 2x2 negativ
 Ultraschall Nieren: normale Grösse, keine Nierenbecken-Stauung
Diagnose
Acute on chronic Niereninsuffizenz
Respiratorischer Infekt, am ehesten viral
HIV-Infektion CDC A3
Katatone Schizophrenie
Arterielle Hypertonie
Kreatinin-Verlauf
Ab Mai 2007 Proteinurie 500mg/d, erstmals dokumentierte Phosphaturie Behandlung
 Initial Verlegung auf Intensivstation
>> kein Ansprechen auf Volumentherapie
 Beginn Hämodialyse
 Stopp HAART und Baktrim-Prophylaxe
Verlauf Niereninsuffizienz
 4 Sitzungen Hämodialyse,
danach stopp bei fehlenden Urämie-Zeichen und guter Diurese
 Zeichen eines Tubulusschadens
 Konzentrationsdefizit i.S. eines Diabetes insipidus renalis
 renal-tubuläre Azidose 1200
 persistierend schwere
Niereninsuffizienz;
Krea um 200umol/l,
GFR um 30ml/min
Verlauf CD4 / Viral load
Diskussion
1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz?
2. Ursache der akuten Verschlechterung?
3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?
Diskussion
1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz?
> Grund für Absetzen / Dosisreduktion von Tenofovir? Diskussion
2. Ursache der akuten Verschlechterung?
> prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? Kreatinin-Verlauf
Diskussion
2. Ursache der akuten Verschlechterung?
> prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? > Risikofaktoren für Tenofovir-Toxizität? Risikofaktoren für
Tenofovir-Nephrotoxizität
 Zusätzliche nephrotoxische Medikamente
 Vorbestehende art. Hypertonie
 Andere Co-Morbiditäten
 Chron. Schmerzsyndrom / NSAR-Einnahme
 Gleichzeitige Einnahme eines PI
 Frühere Einnahme eines PI
 Früher durchgemachte opportunistische Infektion
Vermindertes Risiko
 Gleichzeitige Einnahme eines NNRTI
Diskussion
3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?
Antworten?
1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz?
> Grund für Absetzen / Dosisreduktion von Tenofovir? 2. Ursache der akuten Verschlechterung?
> prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? > Risikofaktoren für Tenofovir-Toxizität? 3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?

Source: http://www.team-rounds.ch/teamround3_2008_case2.pdf