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Titel

Akutes Nierenversagen
unter ART
Silvia Ernst
Spitalzentrum Biel
Herr X.Y. 46 jährig
HIV-Infektion CDC Stadium A3
ED 10/2002
Transmission heterosexuell
Katatone Schizophrenie
mit akustischen Halluzinationen
pathologisches Glücksspiel
arterielle Hypertonie, ED 1990
CD4-/ Viral Load-Verlauf
Medikamente
Seroquel®
1200mg/d
Temesta®
Haldol®
Beloc ZOK® (Metoprolol)
Benexol B12® (Vitamin B1, B6, B12)
Nopil forte®
(Trimethoprim/Sulfamethoxazol) 1Tbl 3x/Woche
Clopixol®
200mg x/Monat i.m.
Jetziges Leiden
Ende Januar 2008: Halsweh, Husten, Fieber
>> Hausarzt: Co-Amoxicillin per os
30. Januar 2008:
AZ-Verschlechterung, Schwindel,
zunehmende Somnolenz
>> Selbsteinweisung auf Notfallstation
>> Status unauffällig, kardiopulmonal stabil
Relevante Befunde
Schwerste Niereninsuffizienz
 Krea 1063umol/l, Harnstoff 30mmol/l, GFR 5ml/min  metabolische Azidose, partiell resp. kompensiert (pH 7.25, HCO3 9.7mmol/l)  Dyselektrolytämie
 Na 121mmol/l, Ca++ 0.91mmol/l, P 2.07mmol/l, Cl 96mmol/l  CRP 224mg/l
Proteinurie 1.5gr/l; ohne Leucozyturie oder Hämaturie
Immunologische Abklärungen bzgl Niereninsuffizienz negativ
Blutkulturen 2x2 negativ
Ultraschall Nieren: normale Grösse, keine Nierenbecken-Stauung
Diagnose
Acute on chronic Niereninsuffizenz
Respiratorischer Infekt, am ehesten viral
HIV-Infektion CDC A3
Katatone Schizophrenie
Arterielle Hypertonie
Kreatinin-Verlauf
Ab Mai 2007 Proteinurie 500mg/d, erstmals dokumentierte Phosphaturie Behandlung
Initial Verlegung auf Intensivstation
>> kein Ansprechen auf Volumentherapie
Beginn Hämodialyse
Stopp HAART und Baktrim-Prophylaxe
Verlauf Niereninsuffizienz
4 Sitzungen Hämodialyse,
danach stopp bei fehlenden Urämie-Zeichen und guter Diurese
Zeichen eines Tubulusschadens
Konzentrationsdefizit i.S. eines Diabetes insipidus renalis
renal-tubuläre Azidose 1200
persistierend schwere
Niereninsuffizienz;
Krea um 200umol/l,
GFR um 30ml/min
Verlauf CD4 / Viral load
Diskussion
1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz?
2. Ursache der akuten Verschlechterung?
3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?
Diskussion
1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz?
> Grund für Absetzen / Dosisreduktion von Tenofovir? Diskussion
2. Ursache der akuten Verschlechterung?
> prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? Kreatinin-Verlauf
Diskussion
2. Ursache der akuten Verschlechterung?
> prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? > Risikofaktoren für Tenofovir-Toxizität? Risikofaktoren für
Tenofovir-Nephrotoxizität

Zusätzliche nephrotoxische Medikamente
Vorbestehende art. Hypertonie
Andere Co-Morbiditäten
Chron. Schmerzsyndrom / NSAR-Einnahme
Gleichzeitige Einnahme eines PI
Frühere Einnahme eines PI
Früher durchgemachte opportunistische Infektion
Vermindertes Risiko
Gleichzeitige Einnahme eines NNRTI
Diskussion
3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?
Antworten?
1. Bedeutung der vorbestehend leichten Niereninsuffizienz?
> Grund für Absetzen / Dosisreduktion von Tenofovir? 2. Ursache der akuten Verschlechterung?
> prärenal bei respiratorischem Infekt? > medikamentös-toxisch (Co-Amoxicillin)? > sekundär: Verstärkung der Tubulotoxizität von Tenofovir? > Zeitpunkt der Niereninsuffizienz typisch für Tenofovir-Toxizität? > Risikofaktoren für Tenofovir-Toxizität? 3. Prognose der persistierend schweren Niereninsuffizienz?

Source: http://www.team-rounds.ch/teamround3_2008_case2.pdf

Layout-modell

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