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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 156-159) NOTA CLÍNICA
Miocardiopatía periparto y edema pulmonar tras cesárea P. Doménech Asensi*, J. Hernández-Palazón**, J. A. Tortosa Serrano**, S. Burguillos López**, B. Alonso Miranda***Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.
nal pain. Examination revealed cervical dilation to 8 cm, a
ruptured uterine cerclage and transverse presentation of the
Una mujer de 26 años, en la semana 32 de su quinta ges-
fetus, indicating a need for emergency cesarean section,
tación, ingresó por dolor abdominal difuso de instauración
which was performed under uneventful spinal anesthesia.
brusca. En la exploración se objetivó una dilatación de 8 cm
Three days after surgery the patient presented signs consis-
del cuello uterino, rotura del cerclaje uterino y presentación
tent with acute pulmonary edema coinciding with blood
transversa del feto, por lo que se indicó cesárea urgente, que
transfusion. Echocardiography demonstrated left ventricular
se realizó bajo anestesia subaracnoidea sin incidencias. Al ter-
systolic dysfunction with an ejection fraction of 35%. The
cer día del postoperatorio la paciente inició un cuadro com-
diagnosis was peripartum myocardiopathy with acute respi-
patible con edema agudo de pulmón coincidiendo con la
ratory insufficiency due to heart failure. Furosemide and cap-
administración de sangre. Se le realizó una ecocardiografía
topril were prescribed and the outcome was satisfactory. The
que mostró una disfunción sistólica global del ventrículo
discharge echocardiogram showed a left ventricle of normal
izquierdo con fracción de eyección del 35%, y se diagnosticó
size and thickness, and the ejection fraction was 55%.
de miocardiopatía periparto, con insuficiencia respiratoria
Peripartum myocardiopathy is a type of heart failure that
aguda por insuficiencia cardíaca. Se trató con furosemida y
develops during the third trimester or during the first six
captopril y la evolución fue favorable. Al alta hospitalaria, la
months after delivery, in the absence of signs of ventricular
ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo de tamaño y
dysfunction or previous heart disease. Based on clinical pre-
espesor normal y fracción de eyección del 55%.
sentation and echocardiographic findings, we believe that
La miocardiopatía periparto es un modo de insuficiencia
peripartum myocardiopathy was the cause of acute pulmo-
cardíaca que se produce en el último trimestre de embarazo
nary edema in this patient.
o durante los seis primeros meses del puerperio, en ausencia
de una causa demostrable de disfunción ventricular y de
enfermedad cardíaca previa. De acuerdo con la presentación
Peripartum myocardiopathy. Complications: obstetric anesthesia.
clínica y con los hallazgos ecocardiográficos encontrados en
esta paciente, consideramos que la miocardiopatía periparto
fue la causa del edema agudo de pulmón.
Introducción
La miocardiopatía periparto es un cuadro sindrómico Miocardiopatía periparto. Anestesia obstétrica. Complicaciones.
que afecta a mujeres sanas en edad fértil más frecuente-mente por encima de los 30 años. Su importancia radicaen que puede tener un pronóstico potencialmente fatal tanto para la madre como para el feto, siendo más fre- cuente en pacientes multíparas, embarazo gemelar ytoxemia gravídica. Consiste en el desarrollo de insu- ficiencia cardíaca entre el último trimestre de embarazo ylos seis primeros meses del puerperio, en ausencia de una A 26-year-old woman in the thirty-second week of her fifth
causa demostrable de disfunción sistólica ventricular y de pregnancy was admitted with diffuse sudden-onset abdomi-
enfermedad cardíaca previa1,2. Su incidencia se estimaentre 1/3.000-1/4.000 en Occidente, siendo más frecuen-te en determinadas zonas de Africa3. Presentamos un casode edema agudo de pulmón por miocardiopatía periparto *Médico Interno Residente (MIR). **Facultativo Especialista de Área en el tercer día del postoperatorio de una cesárea.
Correspondencia: José Antonio Tortosa SerranoC/ Ricardo Gil, 26 - 2º B Caso Clínico
Mujer de 26 años de edad de raza caucásica en la Aceptado para su publicación en marzo de 2002.
semana 32 de su quinta gestación, con antecedentes P. DOMÉNECH ET AL.– Miocardiopatía periparto y edema pulmonar tras cesárea personales de anemia crónica normocítica y normocró- unidad una mejoría clínica evidente. Se le realizó una mica, con cifras basales de hemoglobina de 8,5 g/dl, a ecocardiografía de control que evidenció un ventrículo pesar de tratamiento sustitutivo con hierro oral y ácido izquierdo no dilatado, hipocinesia ligera global y frac- fólico. Portadora de anticuerpos irregulares anti-Jka ción de eyección del 48%. A los 4 días de ingreso, se secundario a transfusiones previas. A los cuatro meses inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo de gestación se le colocó un cerclaje uterino por peso molecular y la paciente pudo ser dada de alta sin incompetencia cervical. Ingresó en el servicio de obs- complicaciones a la planta de hospitalización de Car- tetricia por dolor abdominal difuso de instauración diología. La ecocardiografía realizada previa al alta brusca. En la exploración se objetivó una dilatación de hospitalaria mostró un ventrículo izquierdo de tamaño 8 cm del cuello uterino y rotura del cerclaje uterino.
y espesor normal, hipocinesia leve del septo anterior y La frecuencia cardíaca fetal era de 140 lat/min y en la radiografía simple de abdomen se observó una presen-tación transversa del feto, por lo que se indicó la cesá-rea urgente. La función cardiorrespiratoria era normal, Discusión
sin alteraciones en la auscultación pulmonar ni en laradiografía de tórax. Se decidió la realización de una La miocardiopatía periparto es un cuadro sindrómi- anestesia raquídea con 2 ml de bupivacaína al 0,5% co de insuficiencia cardíaca aguda, consistente en una hiperbara y 10 µg de fentanilo, alcanzando un nivel de forma de miocardiopatía dilatada, que afecta a mujeres anestesia adecuado para cesárea (T4). Se monitoriza- en edad fértil. Su incidencia es muy baja y su mortali- ron el electrocardiograma, la presión arterial no inva- dad se ha estimado entre un 30 y 60%4. Demakis et al5 siva y la saturación arterial de O2. El recién nacido estableció en 1971 los siguientes criterios diagnósticos pesó 2.300 g y el test de Apgar fue de 8-10 en los de miocardiopatía periparto: a) insuficiencia cardíaca en el último mes del embarazo o en los primeros cin- La paciente estuvo hemodinámicamente estable co meses del puerperio, b) ausencia de causa demos- durante toda la intervención, que transcurrió sin inci- trable de disfunción sistólica, c) ausencia de enferme- dencias quirúrgicas ni anestésicas. Terminada la inter- dad cardíaca previa antes del último mes del vención fue trasladada a la unidad de reanimación para embarazo. Un criterio añadido a estos y fundamental control postoperatorio. Una analítica realizada a su para el diagnóstico es el hallazgo mediante ecocardio- ingreso demostró un hematocrito de 17% y hemoglo- grafía de disfunción sistólica ventricular izquierda6,7.
bina de 5,7 g/dl, siendo necesaria la reposición de 2 Se da con más frecuencia en mujeres de raza negra, unidades de concentrado de hematíes. En el tercer día con edad superior a 30 años, obesas y multíparas8. No del postoperatorio precisó una nueva transfusión de se ha encontrado historia familiar del síndrome ni mar- sangre por presentar un hematocrito de 18% y hemo- cadores genéticos. Se han descrito otros factores de globina de 6 g/dl. Durante la administración de la riesgo como hipertensión arterial crónica, preeclamp- segunda unidad de concentrado de hematíes, la pacien- sia/eclampsia, anemia, abuso de alcohol o cocaína e te inició un dolor precordial, sensación de disnea, cia- nosis y crepitantes difusos a la auscultación pulmonar.
Aunque la miocardiopatía periparto suele iniciarse La auscultación cardíaca y ECG eran normales. La en los primeros meses postparto, puede aparecer en gasometría arterial mostró una de PO2 40 mmHg y cualquier momento antes o después del parto.
PCO2 22 mmHg, a pesar de la oxigenoterapia. En la Homans2 describió que la mayoría se producen en los radiografía de tórax observamos un infiltrado alveolar 3 primeros meses del puerperio y, de ellas, más del bilateral central y simétrico en "alas de mariposa", sin 40% de los casos se inician durante el primer mes.
aumento de la vasculatura pulmonar. Con la sospecha Otros autores han comunicado hallazgos similares6.
de edema agudo de pulmón, la paciente fue ingresada La forma más frecuente de inicio viene representa- en la unidad de reanimación para control y tratamien- da por la clínica de insuficiencia cardíaca, caracteriza- to. Se realizó una ecocardiografía en modo M que da por tos, disnea, ortopnea, hemoptisis, palpitaciones, mostró una disfunción sistólica global del ventrículo dolor torácico inespecífico, dolor abdominal y fatiga3.
izquierdo con fracción de eyección estimada del 35% Asimismo, se han escrito otras formas de presentación y un aumento del tamaño ventricular con espesor de la como el taponamiento cardíaco, parada cardíaca por pared normal. Con el diagnóstico de miocardiopatía fibrilación ventricular o fenómenos embólicos dere- periparto, con insuficiencia respiratoria aguda por chos o izquierdos3. El diagnóstico de esta patología es insuficiencia cardíaca, se inició tratamiento con furo- fundamentalmente clínico y ecocardiográfico. En la semida y captopril. La evolución de la paciente fue radiografía de tórax lo más frecuente es hallar signos favorable, presentando al segundo día de ingreso en la de cardiomegalia con edema pulmonar y congestión Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 3, 2002 venosa pulmonar. El electrocardiograma puede ser parámetros hemodinámicos con un catéter en la arteria normal o mostrar alteraciones inespecíficas6, como pulmonar, en los casos más graves, para ajustar el cambios del ST o alteraciones de la onda T, arritmias aporte de líquidos y el tratamiento inotrópico. Mellor auriculares y ventriculares y defectos de conducción y Bodenham14 consideran tanto la anestesia regional con bloqueos de rama de diversos grados. La monito- como general métodos peligrosos en estas pacientes y rización de la arteria pulmonar mediante catéter de describen el uso de infiltración anestésica suplementa- Swan-Ganz suele demostrar un descenso del gasto car- da con un bloqueo nervioso ilioinguinal bilateral y díaco con aumento de las resistencias periféricas, de fentanilo intravenoso. Coincidiendo con otros auto- las presiones de llenado y de la presión de enclava- res15, consideramos que la elección de la técnica anes- miento pulmonar. No está clara la indicación de biop- tésica debe estar relacionada con la situación clínica sia endomiocárdica ante la sospecha de miocardiopatía de cada paciente, siendo más importante que la elec- periparto; si bien podría plantearse en caso de muy ción de la técnica anestésica, una monitorización mala evolución clínica ante un posible beneficio de la hemodinámica intraoperatoria y postoperatoria terapia inmunosupresora3. La prueba complementaria exhaustiva que permita la administración cuidadosa de que aporta una información fundamental es la ecocar- diografía, donde el hallazgo de disfunción sistólica del Cuando se establece el diagnóstico de miocardiopa- ventrículo izquierdo se ha considerado criterio diag- tía periparto en el postoperatorio de cesárea, se puede nóstico. Lo más frecuente es el hallazgo de un ventrí- evitar la colocación de un catéter en la arteria pulmo- culo izquierdo dilatado con fracción de eyección des- nar si la paciente responde al tratamiento; en este caso, los controles ecocardiográficos periódicos podrían sus- El tratamiento de la miocardiopatía periparto inclu- tituir a una monitorización cruenta. En nuestro caso, ye restricción de ingesta salina, diuréticos para dismi- los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca debido nuir la precarga y la congestión pulmonar y vasodila- a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se pre- tadores e inhibidores de la enzima convertidora de la sentaron a los tres días de la cesárea debido a la sobre- angiotensina (IECA) para producir un descenso de la carga volumétrica por la administración de concentra- postcarga. Durante el embarazo, la hidralazina es el dos de hematíes para el tratamiento de la anemia. La vasodilatador de elección, reservándose los IECA para reacción transfusional hemolítica se excluyó por la el postparto7. Puede ser necesario el uso de dobutami- negatividad de las pruebas cruzadas y por la determi- na, debido a su acción específica inotrópica, con míni- nación de valores en sangre de haptoglobina, bilirrubi- mos efectos periféricos y arritmógenos, para aumentar na y láctico deshidrogenasa dentro de la normalidad.
el gasto cardíaco y disminuir la presión de llenado. Se Asimismo, los hallazgos ecocardiográficos nos permi- aconseja el tratamiento anticoagulante mediante hepa- tieron realizar el diagnóstico diferencial con el edema rina sódica, heparina de bajo peso molecular o dicu- agudo de pulmón no cardiogénico postransfusional marínicos, debido al elevado riesgo de fenómenos producido por leucoaglutininas y anticuerpos antileu- tromboembólicos ocasionados, por una parte por la predisposición fisiológica de la embarazada y, por Se ha demostrado en las pacientes con miocardio- otra, por la alteración de la función ventricular y dila- patía periparto una relación directa entre el pronóstico tación de cavidades, propias de la miocardiopatía. En y la función ventricular, siendo peor ante la presencia el caso de disfunción miocárdica grave, se podría recu- de una disfunción ventricular izquierda grave y mante- rrir a un balón de contrapulsación intraaórtico o a un nida, donde el riesgo de muerte es extremadamente dispositivo de asistencia biventricular como puente al alto3. Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopatía periparto se asocian a menudo con La elección de la anestesia para la cesárea en recaídas y riesgo elevado de mortalidad materna, por pacientes con miocardiopatía periparto es un tema lo que se recomienda precaución en cuanto a embara- controvertido. Algunos autores prefieren la anestesia zos posteriores en pacientes con miocardiopatía peri- general en los casos graves en los cuales la reserva parto que tienen disfunción cardíaca persistente18.
cardíaca es tan limitada que cualquier reducción en laresistencia vascular periférica debido al bloqueo epi-dural puede ser catastrófica10,11. Sin embargo, otros BIBLIOGRAFÍA
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Source: http://sedar.es/restringido/2002/n3_2002/156-159.pdf