Sfmp.fm

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 92-107.
Société Française de Médecine Périnatale
Abstracts des communications libres et des posters
LES CAPACITÉS DE DÉTECTION ET DE DISCRIMINA-
avec l’aide d’une formatrice (Université du Colorado).
TION OLFACTIVE CHEZ L’ENFANT PRÉMATURÉ DE
Difficultés : Plus que financière et linguistique, la difficulté MOINS DE 32 SEMAINES. L Marlier*, C Gaugler**, J Mes-
principale est d’ordre relationnelle. L’implantation nécessite ser**, B Schaal*. *Centre Européen des Sciences du Goût, CNRS une réflexion personnelle et collégiale sur l’objectif des soins, free 2049, Dijon, **CHRU de Hautepierre, Service de Néonata- aboutissant à une démarche commune infirmière, médicale et administrative. Conclusion : Cette implantation terminée en Des études récentes ont montré que: 1. le nouveau-né à juin 2000 entraîne une adhésion importante des parents et des terme détecte, discrimine et mémorise les odeurs dès la nais- sance, 2. ces aptitudes fonctionnent déjà chez le fœtus en finde gestation. L’olfaction pourrait ainsi se développer bien avantterme, et constituer un élément de la palette sensorielle acces- VISIONAT : LE MULTIMÉDIA AU SERVICE DE LA
NÉONATOLOGIE. A Locquet, F Cneude, A Bourlet, O
Kremp, G Vittu. Service de Réanimation Néonatale, Hôpital
La présente étude examine les effets de la présentation de deux odorants (vanille et acide butyrique), et d’un stimulustémoin (eau distillée) sur la réactivité psychophysiologique Le transfert néonatal précoce est vécu comme un événement (fréquence cardiaque, Fc et respiratoire, Fr) chez des enfants douloureux qui est une rupture dans la continuité de l’histoire prématurés non intubés, non ventilés. Ces enfants (n = 16) sont de la vie familiale, et traumatisant pour la mère et son bébé.
nés à 29-32 SA et testés au cours de la seconde semaine de vie C’est pour cette raison qu’un système de visiocommunica- durant des épisodes de sommeil actif. La présentation des deux tion « Visionat » a été installé entre les maternités privées de odorants affecte significativement la Fc et la Fr par rapport au Lille et le service de réanimation néonatale de l’hôpital Saint- stimulus témoin, indiquant que les enfants sont capable de Antoine. Ce système permet une liaison vidéo et audio en temps détecter ces odorants. De plus, la Fr (mais non la Fc) atteste de réel, recréant ainsi le lien entre la mère et son bébé.
la discrimination des deux stimulations. Alors que la vanille Il s’agit d’un double système informatique équipé de camé- induit une augmentation de la Fr, l’acide butyrique entraîne sa ras reliées par trois lignes numéris.
Nous voudrions faire part de notre expérience. Cette visio- Cette étude confirme que le système olfactif est fonctionnel communication permet à la mère de participer à la vie de son très tôt au cours de l’ontogenèse. À partir de 32 semaines de bébé. Un dialogue continu avec le personnel soignant permet gestation au moins, l’enfant est apte à détecter des odorants pré- une bonne coordination des soins (allaitement par exemple).
sentés en phase aérienne, et à discriminer des odeurs qualitati- Elle permet d’avoir en direct l’avis de la maman et ainsi d’adap- Son application nécessite une grande discipline — tranches horaires, personnel formé (et à former) et certaines précautions IMPLANTER LE PROGRAMME NIDCAP EN RÉANI-
(préparation des images avant la communication, éclairage, MATION NÉONATALE : UNE DÉMARCHE COHÉ-
RENTE CENTRÉE SUR L’ENFANT. C Mambrini, M
Dobrzynski, N Ratynski. Unité de Réanimation Pédiatrique,
Département de Pédiatrie, CHU Brest.
MALAISE GRAVE PRÉCOCE DU NOUVEAU-NÉ : À
Le NIDCAP : un programme de soins de développement PROPOS DE DEUX CAS SURVENUES EN SALLE DE
individualisé : Les « soins de développement » destinés aux NAISSANCE. P Kuhn, L Donato, V Laugel, J Beladdale, B
enfants prématurés consistent en une modification des événe- Escande, J Matis, D Astruc, U Siméoni, J Messer. Service de ments environnementaux générant un stress, un soutien de Pédiatrie II, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg.
l’organisation neurocomportementale favorisant les comporte- Nous désirons attirer l’attention des cliniciens sur la possi- ments de bien-être et un soutien des parents dans leur compré- bilité de survenue de malaise grave du nouveau-né en salle de hension du comportement de leur enfant. Le NIDCAP ou naissance et rapportons ici deux observations de malaise sévère Programme Néonatal Individualisé d’Évaluation et de Soins de précoce (H1, H1.5) chez des nouveau-nés à terme. Dans les Développement, est un programme de soins de développement deux cas, la grossesse est normale chez des mères primipares précoce (débuté dès la naissance), intégré aux soins médicaux et l’accouchement se fait par voie basse après présentation habituels, personnalisé et centré sur l’enfant et sa famille. Ce céphalique. On relève une tachycardie fœtale avec dips varia- programme utilise l’observation comportementale comme outil bles, mais l’adaptation cardio-respiratoire est bonne (Apgar à d’individualisation des soins. Motivations : Face à l’extrême X à 1’ et à 10 ‘). Ces deux enfants eutrophiques sont placés sur prématurité, l’équipe médicale et paramédicale désirait modi- le ventre de leur mère et mis au sein à la fin de la première fier en profondeur les conditions d’hospitalisation tout en pour- heure de vie. Un ACR survient pendant la tétée dans les bras suivant les soins de haute technicité avec une sécurité optimale.
de la mère laissée seule avec son enfant., L’enfant sera décou- Stratégie d’implantation : Plusieurs étapes ont marqué cette vert fortuitement en état de mort apparente par la sage-femme implantation : Analyse de la littérature médicale et infirmière dans un cas. Dans l’autre, la mère s’inquiétera de l’espacement sur le concept de « soins de développement » ; Contacts avec des tétées et alertera le personnel. Des manœuvres de réanima- les centres de formation et les équipes pratiquant le programme; tion permettront la reprise d’une activité cardiaque stable (rapi- Formation aux USA de 2 médecins et du cadre infirmier ; For- dement après IVA pour le premier, au bout de 15‘ pour le mation à Brest des infirmières et implantation du programme second, avec un pH de fin de réanimation à 6,80). L’évolution se fera vers une encéphalopathie post anoxique majeure pour le LA SYPHILIS CONGÉNITALE
: UNE MALADIE
premier et vers un décès secondaire à l’hypoxie à J 10 pour le HISTORIQUE ? H Bruel, P Amusini, F Evreux, P Bravard, P
second. Le bilan étiologique large (ECG ROC, ECR, écho car- Caron, J Poinsot, J-M Firmin, J-P Chabrolle, A Morel. Servi- diaque, EEG, ETF, IRM cérébrale, fibroscopie bronchique) se ces de Médecine Néonatale, Microbiologie, Dermatologie et révélera normal et une cause mécanique (obstruction des VAS Obstétrique, Groupe Hospitalier du Havre.
en cours d’allaitement chez un nouveau-né placé sur le ventre La syphilis congénitale semblait oubliée. Nous rapportons le de sa mère ) sera très fortement incriminée. Il s’agit là d’une cas d’un nouveau-né dont le diagnostic de syphilis maternelle entité très peu décrite dans la littérature. La survenue de cas a été porté la veille de l’accouchement.
voisins rapportée par une autre équipe et la sévérité de ces La mère, âgée de 35 ans, 6e geste, a eu une sérologie néga- malaises et de leur évolution, incite à dégager des mesures pré- tive en début de grossesse.À 36 semaines d’aménorrhée, la ventives. Le bon positionnement de la mère (assise) et de mère est hospitalisée pour lésions vulvaires et hyperthermie.
l’enfant (visage dégagé), et la surveillance continue lors d’une Une antibiothérapie à large spectre est instituée, aboutissant à première mise au sein visant à s’assurer de la liberté des voies la création d’ulcérations nécrotiques de l’avant-bras gauche; aériennes du nouveau-né sont fortement recommandés.
une maladie de Behcet est suspectée et une corticothérapie estdébutée. La sérologie de syphilis est contrôlée avec un TPHAà 20 480 et un VDRL négatif (phénomène de zone). Les lésions RÉSEAU PÉRINATAL DES CÔTES-D’ARMOR (22) EN
cicatrisent. Le FTA et le test de Nelson demandés reviendront 1999. R-P Dupuy*, E Droumaguet**, C Caserio**.
très positifs la veille de l’accouchement. L’enquête permet deretrouver des lésions cutanées de syphilis secondaires avec alo- * Responsable du Comité de Pilotage du Réseau de Soins Péri- pécie chez le papa, contaminé 4 mois auparavant. On peut donc natals, Service de Réanimation Néonatale, Saint-Brieuc, conclure que les deux parents ont eu une syphilis secondaire ** Cellule épidémiologique du Conseil Général, 22023 Saint- avec, chez la maman, une réaction d’Herxheimer après antibio- thérapie. Les autres sérologies sont négatives (VIH et hépati- L’organisation de l’ensemble des maternités privées et publiques du département 22 en Réseau de Soins Périnatals est L’enfant naît à 39,5 SA, eutrophique. Il n’a pas de lésions le résultat d’une volonté collective d’améliorer la prise en cutanéo-muqueuses. Les examens complémentaires (anatomo- charge des femmes enceintes et des nouveau-nés. L’ADEPA- pathologie du placenta, ponction lombaire, examen ophtalmo- FIN,(Association Départementale pour l’Étude et la Prévention logique, radiographies osseuses) sont normaux. Un traitement des Affections Fœtales et de leur Incidences Néonatales), créée (comme ses parents) par Pénicilline est institué par voie intra- en 1987, en est le promoteur. Humaniser et sécuriser la nais- veineuse pendant 10 jours à la dose de 50 000 U.I. kg/jour. Lessérologies sont positives pour le TPHA mais sans IgM spécifi- sance en privilégiant la proximité et le libre choix des familles, ques. Une surveillance clinique et sérologique est réalisée et favoriser le lien parents-enfant sont les principaux objectifs.
montre une diminution des taux sérologiques.
Le rapport du Comité de Pilotage, établi à partir du Certificat La syphilis n’a donc pas disparu malgré l’obligation de séro- de Santé du 8° jour et d’une grille de recueil mensuelle rensei- logie en début de grossesse et la surveillance pendant la gros- gnée par chaque maternité , permet de constater, pour sesse reste d’actualité. Le phénomène de zone complique l’interprétation de la sérologie et il faut se méfier de la réaction d’Herxheimer. La maladie de Behcet peut être un piège dia- • Taux de prématurité = 4,6 %. Tous les prématurés < 33 SA sont nés en niveau III, CH de St-Brieuc ; • 81 % de corticothérapie maternelle avant 33 SA ; RYTHME CARDIAQUE FŒTAL LENT : PENSER AU QT
LONG CONGÉNITAL. J Poinsot, H Bruel, N Anquetil, P
• 84 transferts materno-fœtaux vers une maternité de Amusini, S Ba, A Mourad, I Denjoy, G Blaysat. Services de niveau III dont 73 vers St-Brieuc, 16 % de retours de femmes Médecine Néonatale GHH , maternité du Val-de-Seine, Cardio- logie Hôpital Lariboisière, Cardiopédiatrie CHU Rouen.
• 22 transferts post-partum, 4 pathologies maternelles, 18 rapprochements avec le nouveau-né hospitalisé au CH de St- Nous rapportons la découverte néonatale d’un syndrome du QT long congénital à la suite d’un ECG fait pour rythme car- diaque fœtal lent pendant toute la grossesse. L’atteinte de la • 80 transferts de nouveau-nés vers le CH de St-Brieuc : mère et de la grand-mère maternelle est diagnostiquée à cette — 1,3 % de transfert pour les maternité de niveau II Il s’agit de la première grossesse d’une maman de 25 ans, — 4,1 % pour les maternités de niveau I (0 décès) ; qui a présenté à l’âge de 17 ans une syncope. Une de ses tantes • 5 transferts de nouveau-nés du CH de St-Brieuc vers un maternelles est décédée brutalement. Dès 12 semaines d’amé- norrhée (SA) est notée une bradycardie fœtale modérée peu • Surveillance systématique des prématurés par le CAMSP: variable entre 100 et 120/mn qui persiste tout au long de la gros- en 1999, 100 % d’exhaustivité pour les prématurés < 30 SA.
sesse. L’échocardiographie fœtale élimine une malformation et Taux de handicap de 10,3 % chez les prématurés < 32 SA suivis un trouble du rythme. On ne retrouve pas de prise médicamen- teuse bradycardisante. L’accouchement eutocique à 39 SA per-met la naissance d’une fille eutrophique. Au deuxième jour, CONCLUSION : Dans le département 22, le fonctionne-
l’ECG retrouve un rythme sinusal à 120/mn avec un aspect de ment en réseau permet d’améliorer la sécurité des femmes QT long typique (QT corrigé d’après la formule de Bazett à enceintes et des nouveau-nés (absence de décès maternel, taux 0,55 sec). L’enfant est hospitalisée et monitorée. Au cours de faible de décès néonatal).Le respect des indications de transferts la semaine, on ne note pas d’épisode paroxystique, le QT cor- in utero a permis que tous les grands prématurés naissent dans rigé diminue progressivement et se stabilise à 0,46 sec. Plu- un centre de niveau III en 1999. Le retour des femmes vers la sieurs holter montrent des fréquences cardiaques moyennes maternité d’origine a été systématiquement proposé lorsque la diurnes et nocturnes identiques vers 100/mn avec des extrêmes situation le permettait. Le rapprochement mère-enfant a été entre 70 et 150, sans bav ni torsades de pointe. Ils confirment favorisé en cas d’hospitalisation de l’enfant.
le QT long et son absence d’adaptation. Le bilan ionique et J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, n° 1, 2001 Société Française de Médecine Périnatale l’échocardiographie sont normaux. Les oto-émissions acousti- est mal connue. Afin de l’évaluer, nous avons relevé à la ques sont présentes. L’enquête familiale par ECG et holter maternité de l’hôpital Antoine Béclère, en prospectif sur retrouve un QT corrigé pathologique identique à 0,46 sec chez 9 mois du 1er octobre 1999 au 30 juin 2000, toutes les inter- la mère et la grand-mère maternelle. Une étude par biologie ventions pédiatriques urgentes en SDN.
moléculaire est en cours. Devant ce syndrome de QT long con- MÉTHODE : Les données suivantes ont été enregistrées :
génital familial, l’enfant est mise sous propranolol à 2,5 mg, heures d’arrivée et de départ du pédiatre, heure de naissance, 4 fois par jour; sa mère et sa grand-mère sont adressées au car- âge gestationnel (AG), poids de naissance, gestes effectués (ventilation assistée, PPC nasale, perfusion périphérique, Le syndrome de QT long congénital fait partie des étiologies KTVO, radio de thorax, administration de surfactant ou de à évoquer en cas de bradycardie fœtale peu variable. Son diagnos- tic in utero est possible par magnétocardiographie. Des complica- RÉSULTATS : 414 enfants ont été pris en charge en
tions fœtales sont parfois révélatrices (tachycardie, fibrillation, urgence (21 % des 1923 naissances vivantes) ; 13 enfants sont bav). L’ECG des parents est un examen simple qui peut, dans cer- décédés en SDN (11 par décision de non réanimation, 2 après tains cas, faire suspecter le diagnostic. Un ECG à la recherche échec des manœuvres de réanimation) ; 401 enfants sont sortis d’un QT long doit être pratiqué à la naissance de tout nouveau-né vivants de SDN : 216 ont été admis dans l’unité de réanima- ayant présenté régulièrement une bradycardie fœtale. Notons que, tion de l’hôpital, 150 dans l’unité de néonatologie dite « mères comme dans d’autres patrologies, un signe fœtal « de routine » kangourous » en maternité (niveau de soins II), 18 sont allés permet le diagnostic d’une maladie grave chez ses parents.
en suites de couches, 17 ont été transférés à l’extérieur (9 dansune autre unité de réanimation faute de place, 8 en chirurgiecardiaque). La répartition des AG a été la suivante : < 28 SA ASYMÉTRIE DE CROISSANCE DES JUMEAUX
= 30 enfants (100 % des enfants nés à ce terme) ; 28-31 + 6 BICHORIAUX : PRONOSTIC NÉONATAL. ÉTUDE PROS-
SA = 91 (100 %) ; 32-36 + 6 SA = 164 (71 %) ; 337 SA = 117 PECTIVE SUR QUATRE ANS. D Todorova, C Boithias, C
(7,6 %). 136 enfants étaient issus de grossesses multiples.
Castel, C Dubois, M Vial, M Dehan. Service de Pédiatrie et L’appel du pédiatre a été anténatal dans 234 cas, postnatal Réanimation Néonatales, Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue dela Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart.
dans 167 cas. 322 enfants (80 %) ont eu un support ventila-toire en salle de naissance : 141 ont été intubés (82 d’emblée, L’asymétrie de poids entre les jumeaux bichoriaux est fré- 59 après échec de PPC) ; 181 ont eu uniquement une PPC quente et le plus souvent dûe à un retard de croissance de l’un nasale, dont 75 sevrés en SDN après une durée moyenne de des fœtus. Dans la littérature, une discordance > 25 % (diffé- 66 mn ; 40 ont reçu du surfactant exogène en SDN ; 125 ont rence de poids rapportée au poids du plus gros) entraîne une eu une radio de thorax sur place. Le temps moyen d’interven- mortalité et une morbidité néonatales supérieures, sans tenir tion a été de 99 mn, et 60 % ont eu lieu durant la garde (18 h- MATÉRIEL ET MÉTHODE : L’étude, rétrospective, a
CONCLUSION : L’activité pédiatrique urgente en SDN
porté sur tous les couples de jumeaux bichoriaux de poids discor- dans une maternité de type III est très importante. Elle est dant (asymétrie > 25 % + hypotrophie du plus petit < 10° p avant expliquée par la fréquence de la prématurité et des grossesses 37 SA et < 3° p à terme selon les courbes de Leroy), nés à l’Hôpi- multiples et aussi par la prise en charge respiratoire non inva- tal Antoine Béclère entre janvier 1996 et décembre 1999. La mor- sive des enfants d’AG > 32 SA permettant d’éviter leur trans- talité et la morbidité ont été comparées entre les 2 catégories de fert en réanimation. Cette analyse sous évalue l’activité jumeaux, hypotrophes et eutrophiques, par groupes d’âge gesta- pédiatrique globale en SDN puisqu’elle ne tient pas compte tionnel et analysées selon la méthode des séries appariées.
des entretiens anténatals et des consultations pédiatriques non RÉSULTATS : parmi les 434 grossesses bichoriales (sur un
total de 563 grossesses gémellaires) 52 étaient discordantes (< 32SA = 26 % ; 32-36 SA = 50 % ; 37 SA = 23 %), dont seulement50 % diagnostiquées en anténatal. La discordance de poids a été 10 CORTICOTHÉRAPIE MONODOSE PRÉCOCE ET
en moyenne : < 32 SA = 50 % ; 32-36 SA = 43 % ; 37 SA = 31 %.
MALADIE DES MEMBRANES HYALINES CHEZ LE
La mortalité globale a été de 10/104 (9,6 %) (7 enfants hypotro- PRÉMATURÉ. T Aboudiab*, G Krim**, L Hamzaoui*, G
phes, 3 eutrophiques) dont 4 d’origine malformative. Les détresses Ramadan*, A Asméta*, L Vue-Droy*, JP Chouraki*. *Ser- respiratoires (retard de résorption, inhalation méconiale, maladie vice de Néonatologie, Centre Hospitalier Général, 02321 Saint- des membranes hyalines) ont été plus fréquentes chez les jumeaux Quentin, **Service de Pédiatrie II, Unité de Réanimation, eutrophiques (p < 0,03) ; les entéropathies (p < 0,01), les souffran- ces fœtales aiguës (NS) et les malformations (NS) plus fréquenteschez les hypotrophes. Les complications neurologiques (hémorra- L’utilisation du surfactant exogène dans la maladie des gies intraventriculaires et leucomalacie périventriculaire) ont été membranes hyalines (MMH) du prématuré a réduit fortement aussi fréquentes dans les deux catégories.
la mortalité due à cette pathologie.
CONCLUSION : Le pronostic du petit jumeau s’apparente
Le but de cette étude rétrospective est de vérifier si la corti- à celui des singletons hypotrophes de même AG, celui du plus cothérapie néonatale monodose précoce et à faible dose avait gros dépend uniquement du degré de la prématurité générale- une influence positive sur la prise en charge de la M.M.H. du ment induite pour préserver le plus petit.
Huit prématurés (groupe I) de 28 à 35 semaines d’aménor- rhée (moyenne 32,1 +/– 2,47) ont reçu une dose unique de ÉVALUATION DE L’ACTIVITÉ PÉDIATRIQUE
déxaméthasone à raison de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse URGENTE EN SALLE DE NAISSANCE DANS UNE
directe en moyenne deux heures après la naissance suivie d’une MATERNITÉ DE TYPE
III. ÉTUDE PROSPECTIVE
instillation de surfactant six heures après la naissance, comparés SUR NEUF MOIS. C Boithias, C Castel, C Dubois, D Todo-
à douze prématurés (groupe II) sans différence significative du rova, M Vial, M Dehan. Service de Pédiatrie et Réanimation terme (moyenne 31,7 +/– 2,17) ayant reçu du surfactant seul Néonatales, Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de- en moyenne cinq heures après la naissance. Le pourcentage des mères ayant reçu une corticothérapie anténatale était similaire L’importance qualitative et quantitative de l’activité pédia- dans les deux groupes (37 % des mères du groupe I versus 41 % trique en salle de naissance (SDN) dans les centres de type III L’étude révèle une réduction significative de deux tiers de 12 HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES ET
la durée totale de l’oxygénothérapie (p < 0,002), une tendance GROSSESSE : UNE SÉRIE CONTINUE DE 103 GROSSES-
à la diminution de 30 % de la durée de la ventilation assistée SES TRAITÉES PLUS DE 28 JOURS. V Mairovitz, H Fernan-
(p = 0,06) dans le groupe I par rapport au groupe II. Les besoins dez, C Boyer-Neumann, R Frydman. Service de Gynécologie- secondaires en surfactant étaient de 12,5 % (1/8) dans le Obstétrique (Pr Frydman), Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la groupe I versus 50 % (6/12) dans le groupe II. Il n’a pas été observé d’hémorragie cérébrale ni d’anomalie au fond d’œil Nous rapportons une série de 103 grossesses chez dans les deux groupes, par contre des atélectasies lobaires pul- 86 patientes (groupe HBPM), soit 6 ans d’expérience de trai- monaires dans 16,6 % et une hydrocéphalie dans 8,3 % ont été tement anticoagulant au long cours par des HBPM pendant la grossesse, chez des patientes à risque de thrombose. Un groupe La corticothérapie néonatale semble agir en stimulant la pro- témoin de 105 grossesses normales est étudié en parallèle.
duction des protéines A, B et C nécessaires à améliorer les pro- Cette étude constitue la plus grande série de la littérature de priétés tensioactives du surfactant et surtout en bloquant l’orage traitement de longue durée par des HBPM chez la femme inflammatoire précoce provoqué par le syndrome de détresse Sur les 103 grossesses du groupe HBPM, aucune complica- En conclusion, la corticothérapie néonatale monodose pré- tion sévère liée au traitement n’a été constatée. Aucun effet coce semble améliorer la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire du prématuré ; elle permet une réductionsignificative de la durée totale de l’oxygénothérapie et une ten- Les patientes du groupe HBPM n’ont pas eu plus d’accou- dance à réduire la durée de la ventilation assistée et les besoins chements hémorragiques que les témoins. Les résultats des taux d’hémoglobine et d’hématocrite confortent les résultatscliniques, montrant l’absence de saignement excessif dans legroupe HBPM, par rapport au groupe témoin, tant au cours de 11 INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION ET
la grossesse, qu’au décours de l’accouchement. Les variations GROSSESSE :CONSÉQUENCES FŒTALES. V Mairovitz,
des plaquettes montrent une baisse des numérations plaquet- A Coulomb, F Muller, F Audibert, R Frydman. Service de Gyné- taires au cours de la grossesse, comparable dans les deux grou- cologie-Obstétrique (Pr Frydman), Hôpital Antoine-Béclère, 157, pes. Deux événements thromboemboliques se sont produits au rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart.
cours du traitement, dont une récidive, probablement due à uneprescription à dose insuffisante.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont de puissants anti-hypertenseurs facilement utilisées chez l’adulte jeune Le traitement prophylactique par HBPM a été cliniquement compte tenu des leurs rares effets secondaires, et de leur effi- efficace dans 98 % des cas sans nécessité de surveillance bio- cacité sur les hypertensions rebelles, seuls ou en association logique en dehors d’un contrôle mensuel des plaquettes. Les avec des diurétiques. Ils peuvent, à ce titre, être prescrits chez dosages des activités anti-Xa pratiqués pour les patientes ayant de jeunes femmes après échecs de traitement.
un traitement « curatif » montrent des résultats dans les normesattendues.
Cependant, ces molécules sont contre-indiquées pendant la grossesse, du fait de leur passage transplacentaire, et de leurs L’éventail thérapeutique possible chez les patientes encein- tes à risque de thrombose est assez restreint : Les AVK sont Nous rapportons ici un cas clinique d’une patiente traitée par contre-indiqués au 1 et 3 trimestre de la grossesse, et, si une association thérapeutique comportant des IEC pendant l’héparine non fractionnée reste la référence classique, elle pré- toute sa grossesse. Cette observation est typique d’une exposi- sente des inconvénients liés à ses propriétés pharmacocinéti- tion prolongée aux IEC in utero, associant des lésions rénales ques, rendant son administration fastidieuse et peu fiable au définitives sur les critères biologiques, ayant eu pour consé- quence une hypoplasie pulmonaire incompatible avec la survie, Les HBPM ont des avantages théoriques et pratiques sur du fait de l’oligoamnios prolongé.
l’héparine non fractionnée :Elles intéragissent moins avec les Le devenir fœtal est étudié, tant échographique que biologi- plaquettes, diminuant le risque de thrombopénies induites par que, avec une évaluation de la fonction rénale par dosage de la l’héparine. Elles ont une plus grande activité anti-Xa, qu’anti- Bêta 2 microglobuline. Nous rapportons aussi les constatations IIa, limitant les risques hémorragiques liés au traitement. Leur anatomo-pathologiques et radiologiques spécifiques de l’expo- demi-vie est plus longue, autorisant une seule injection quoti- sition fœtale aux IEC. Ce cas clinique est complété par une dienne pour les traitements prophylactiques. Enfin, leurs pro- revue de la littérature sur le sujet.
priétés pharmacocinétiques permettent de prévoir leur effet de L’étude de la bibliographie ne permet pas de prédire si un façon fiable en adaptant la posologie prophylactique en fonc- arrêt plus précoce, au cours du deuxième trimestre de la gros- tion du poids, sans surveillance biologique de leur activité.
sesse, aurait permis une survie fœtale. Il existe probablement Les HBPM sont donc particulièrement intéressantes pour le une susceptibilité individuelle fœtale aux IEC, les atteintes traitement prophylactique des patientes à risque de thrombose fœtales n’étant pas constantes dans les séries rapportées.
pendant la grossesse mais ne disposent pas d’autorisation de Nous disposons actuellement de peu de moyens pour évaluer mise sur le marché spécifique pour un usage chez la femme la fonction rénale à distance, et l’apport du dosage de la β2- microglobuline semble à ce titre très prometteur, autorisant la Un nombre important de femmes enceintes, dont celles de poursuite d’éventuelles grossesses chez des fœtus exposés in notre série, ont reçu un traitement prolongé par les HBPM, sans utero, après arrêt du traitement.
autres effets secondaires que ceux de toute héparinothérapie.
Cette observation et la revue de la littérature doivent La prescription d’une HBPM à une femme enceinte relève néanmoins inciter à la plus grande prudence sur la prescription aujourd’hui de la responsabilité éclairée du médecin, qui doit des IEC chez les femmes susceptibles d’être enceintes, et rap- mettre en balance l’absence d’effets secondaires néfastes peler la nécessité d’arrêter le traitement au cours du premier actuellement reconnus chez la mère et le fœtus, la commodité d’utilisation, et l’absence d’autorisation d’utilisation officielle.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, n° 1, 2001 Société Française de Médecine Périnatale 13 PRÉPARATION DES COUPLES À UNE INTERRUP-
service de néonatalogie a été sans particularité. L’enfant actuel- TION MÉDICALE DE GROSSESSE TARDIVE. O Philip-
lement âgé de 20 mois a un développement psychomoteur nor- pon*, M Vial**, F Audibert*, V Mairovitz*, R Frydman*. *Services de Gynécologie-Obstétrique, **de Pédiatrie Néonatale, DISCUSSION : La fréquence des pertes franches de LA
Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 après amniocentèse aboutissant à un oligoamnios n’est pas rap- portée dans la littérature et est probablement très faible. Les seuls En cas de pathologie fœtale grave, l’interruption tardive de chiffres retrouvés concernent l’ensemble des pertes de LA quel- la grossesse « pour motif thérapeutique » représente pour les que soit l’importance du liquide perdu et varient de 0,2 % à parents la perte d’un enfant déjà investi et porteur d’un vrai pro- 4,4 %. Deux facteurs favorisants ont été constamment rapportés : jet. Bien souvent la société, et même l’entourage, ne reconnais- l’âge de la grossesse inférieur à 15 SA et la localisation posté- sent pas cette situation comme un véritable deuil et incitent à gommer l’évènement, le considérant comme un accident à Gold a préconisé l’expectative dans les cas de perte de LA. Il oublier au plus vite. Les conséquences psychologiques et affec- a constaté que la quantité de liquide amniotique revenait à la nor- tives d’une telle perte, en particulier en cas de deuil pathologi- male vers le 7 jour. Crane a rapporté deux observations, avec que, sont bien connues. Seul un accompagnement attentif, basé accouchement prématuré, au cours desquelles les patientes ont sur l’information, l’écoute et le respect du couple, effectué par continué à perdre du liquide amniotique, de façon intermittente, l’ensemble de l’équipe de Maternité, peut les soutenir dans cette tout au long de la grossesse. Lettau a proposé une attitude épreuve et leur permettre de la vivre dans toute sa réalité et son d’emblée plus active associant un cerclage de MacDonald et intensité émotionnelle, nécessaires au travail de deuil.
l’injection de Tissucol au niveau de l’orifice cervical. En cas de À l’issue de l’entretien médical confirmant la gravité de la persistance de la perte de LA malgré une période d’expectative pathologie et la décision d’interruption de la grossesse, sont sys- Sener a proposé le « blood patch » et Quintero « l’amniopatch ».
tématiquement abordés, par l’obstétricien et/ou la sage-femme, Les deux techniques ont consisté à injecter par voie trans-abdo- les modalités pratiques : déclenchement de l’accouchement et minale dans la cavité amniotique, des dérivés sanguins maternels.
analgésies possibles ; conditions de naissance de l’enfant (fœti- CONCLUSION : Il existe une place importante pour
cide ou “accompagnement” postnatal en cas de pathologie l’expectative en cas de perte significative de LA après amniocen- spontanément létale) ; accueil du bébé (rencontre avec les tèse. Les chances de résolution spontanée semblent faibles au- parents voire d’autres membres de la famille, photographies, delà de deux semaines. Certaines techniques telles que vêtements…) ; formalités diverses (attribution d’un prénom, « l’amniopatch » pourraient se révéler prometteuses dans ce con- déclaration à l’état civil, droits sociaux, autopsie, devenir du corps, cérémonie d’adieu, obsèques…).
Un livret, élaboré en 1998 et intitulé « DEUIL ET NAIS- 15 PARENTALITÉ ET USAGE DE DROGUES : QUALITÉ
SANCE », est remis aux parent lors de cet entretien : il confirme D’ACCUEIL ET TRAVAIL EN RÉSEAU À PARTIR D’UN
et précise les informations données oralement et leur permet de SERVICE D’OBSTÉTRIQUE. RÉSULTATS SUR 3 ANS.
réfléchir plus tranquillement, de prendre du recul et de se préparer.
R-M Toubin*, F Molenat*, C Chanal**, E Mazurier***, M En effet ces propositions, au premier abord inattendues voire Misraoui*** *Service de Pédopsychiatrie, **de « choquantes », sont souvent rejetées initialement par les Obstétrique, ***de Pédiatrie Néonatale, CHU, 34295 Montpellier parents, sous le coup de l’émotion et de la souffrance. Un cer- tain cheminement leur est nécessaire pour décider plus sereine-ment de la façon dont ils souhaitent vivre cette situation Habituellement les femmes enceintes toxicomanes faisaient inévitablement douloureuse. Après ce temps de réflexion, la peur et acceptaient mal le suivi de leur grossesse puis de leur majorité d’entre eux accepte les propositions destinées à donner enfant en pédiatrie. Les complications étaient majeures : taux de une réalité à cette naissance et à constituer des souvenirs sur prématurité très élevé, rupture des liens parents-enfant après la lesquels élaborer leur deuil. Beaucoup témoignent d’ailleurs naissance, placements judiciaires, fuite des parents.
ultérieurement de leur reconnaissance d’avoir pu vivre, entou- À l’initiative d’une sage-femme en obstétrique, une cellule rés par l’équipe, ces moments d’une particulière intensité.
pluridisciplinaire s’est montée (sage-femme, pédiatre, pédopsy-chiatre). L’objectif était : 1. d’établir un lien de confiance avec les futurs parents le plus 14 RUPTURE DES MEMBRANES APRÈS AMNIOCEN-
tôt possible pendant la grossesse grâce à un accueil personnalisé, TÈSE : À PROPOS D’UN CAS AVEC OLIGOAMNIOS
2. de modifier les représentations que les femmes enceintes SÉVÈRE RÉVERSIBLE. A Zejli, G Mansour, L-G Houareau, S
avaient du milieu médical (peur d’être jugées et rejetées) et Saad, S Bock, P Abboud. Service de Gynécologie Obstétrique, Cen- d’elles-mêmes (culpabilité, peur de la rencontre avec les profes- 3. de transformer les représentations des professionnels sur les CAS CLINIQUE : Une patiente de 34 ans a bénéficié à
15 SA d’une amniocentèse pour étude du caryotype fœtal en 4. de faire la place au père le plus tôt possible.
raison d’une clarté nucale mesurée à 4 mm quinze jours aupa-ravant. Le placenta était postérieur et le geste a été aisé. La Il est proposé aux parents de rencontrer le pédiatre avant la patiente a été hospitalisée 3 jours plus tard en raison de la per- naissance pour leur parler du syndrome de sevrage du nouveau- sistance de la perte de liquide depuis la réalisation de la ponc- né (héroïne et autres, traitement de substitution) et de leur rôle tion. L’échographie réalisée le lendemain de son admission a indispensable auprès de lui lors de sa prise en charge.
montré un oligoamnios sévère. Le repos au lit associé à une L’objectif final est de garantir une bonne qualité des liens antibiothérapie ont été institué. Les pertes de LA se sont taries parents-enfant et une revalorisation des parents.
spontanément. La surveillance échographique a permis d’objec- MATÉRIEL : 90 familles sur 3 ans.
tiver une réexpansion significative de la cavité 12 jours après MÉTHODE : a) Analyse du déroulement de la prise en
le geste initial avec une normalisation complète 3 jours plus charge obstétricale et pédiatrique, b) contenu des consultations tard, autorisant la sortie de la patiente. Une iconographie est pédopsychiatriques, c) recueil par le pédopsychiatre des inte- présentée. Le caryotype s’est révélé normal. La patiente a été ractions entre les professionnels, les parents et l’enfant, hospitalisée à 26 SA en raison d’une menace d’accouchement d) recueil du devenir : 1. en direct par le pédopsychiatre, prématuré. Elle a échappé à la tocolyse à 33 SA donnant nais- 2. indirectement auprès des pédiatres et des intervenants sance à un enfant de 1 890 g sans anomalie. Son séjour dans le RÉSULTATS : Tous les aspects de difficulté ont été nette-
nel apprend à se représenter sa propre place relationnelle, et celle des autres partenaires, dans les situations à haut risque de — chute significative du taux de prématurité ; troubles de l’attachement. Ainsi se dégage une « clinique du tra- — prise en charge mère-enfant en unité-Kangourou avec la vail en réseau ». L’objectif est que le réseau soit capable d’assu- rer un accompagnement précis et cohérent des familles — qualité de l’attachement mère-enfant ; vulnérables, dans une continuité de la grossesse à l’enfance.
— acceptation du suivi de l’enfant à long terme ; — meilleure protection contre l’usage de drogues.
1. sur le développement rapide de collaborations interdisci- DISCUSSION : La femme enceinte toxicomane cumule de
plinaires sur les terrains qui ont bénéficié de ce type de forma- multiples facteurs de risque. La gestion de ces cas est tradition- tion, ; 2. sur le transmissibilité et la reproductibilité de ces for- nellement très lourde pour les médecins. Les résultats mations dans d’autres pays, ; 3. sur le témoignage vidéoscopé spectaculaires d’une prise en charge intégrée, précoce, en des parents qui ont bénéficié de ce soutien multidisciplinaire.
milieu obstétrical avec des moyens légers sont surprenants.
Les principaux facteurs de changement sont Les facteurs de changement sont : la restauration des liens 1. un plus fort engagement de la part des professionnels qui de confiance, la continuité des soins de l’anténatal au postnatal, se soutiennent mutuellement, ; 2. l’impact des liens interpro- l’anticipation des étapes difficiles, la cohésion du réseau pro- fessionnels sur la vie psychique des parents. Dans les cas les plus graves de détresse parentale le réseau périnatal peut deve-nir un « nid relationnel » qui offre aux parents une occasion detransformation profonde de leur identité.
16 ACCOMPAGNEMENT DES FAMILLES VULNÉRABLES :
RÉSULTATS DE 15 ANS DE FORMATIONS PLURIDISCI-
PLINAIRES EN PÉRINATALITÉ. R-M Toubin*, F Molenat*,
17 LA GROSSESSE DIFFÉRÉE : À PROPOS D’UN CAS ET
M Prieur-Bertrand*, J Roy*, P Boulot**, F Montoya***. *Ser- REVUE DE LA LITTÉRATURE. D Riethmuller, C Riehl, R
vices de Pédopsychiatrie, **de Gynécologie-Obstétrique, ***de Maillet, J-P Schaal. Service de Gynécologie Obstétrique, Pédiatrie Néonatale, CHU, 34295 Montpellier Cedex 5.
L’anamnèse des enfants vus en Pédopsychiatrie pour des INTRODUCTION : L’accouchement différé dans le cas
troubles du développement d’origine psycho-affective a des grossesses multiples consiste à tenter de prolonger la gros- démontré la fréquence des complications périnatales. Par sesse après la naissance du premier enfant donc à maintenir le ailleurs, de multiples travaux ont démontré l’importance de deuxième jumeau in utero alors qu’il n’a pas atteint l’âge de l’environnement médical dans la prise en charge émotionnelle viabilité. La prévalence de rupture des membranes avant terme en cas de grossesse gémellaire s’éléve à environ 10 % des cas Afin de mobiliser les compétences relationnelles de tous les c’est-à-dire est 3 fois plus fréquente qu’en cas de grossesse uni- professionnels impliqués de la grossesse au post-partum, une que. Il s’agit de patientes à haut risque d’accouchement préma- politique de formation multidisciplinaire s’est développée à turé et donc de morbidité et mortalité néonatale.
Montpellier depuis 1986, grâce à la collaboration des services OBSERVATION : Mme H., 28 ans, présente une grossesse
de Pédopsychiatrie, d’Obstétrique et de Pédiatrie néonatale.
gémellaire bichoriale biamniotique induite par stimulation. À Développement du projet : Un premier cycle s’est organisé 20 SA, intervient une RPM sur J1. Au 6e jour d’hospitalisation, au niveau régional (1986/1988) impliquant obstétriciens, pédia- la patiente devient fébrile et entre en travail. Elle expulse d’un tres, sages-femmes puéricultrices, équipes médico-sociales et fœtus de sexe masculin, de 402 g. Le cordon est ligaturé avec pédo-psychiatriques. Ces divers professionnels n’avaient pour un fil monobrin, puis sectionné le plus haut possible. Un lavage la plupart jamais eu l’occasion de discuter ensemble des abondant à la Bétadine® puis un cerclage est réalisé à familles que chacun prenait en charge dans son propre registre.
l’Ethylon 0. La tocolyse IV est poursuivie et une antibiothéra- En 1989, le service de Pédopsychiatrie du CHU de Mont- pie est instaurée. Une maturation pulmonaire fœtale est débutée pellier reçoit des demandes d’autres régions. Avec l’appui du à 25 SA. Le suivi échographique montre une croissance nor- Ministère de l’Emploi et de la Solidarité s’est mise en place une male. Une sortie définitive de l’hôpital est autorisée à formation nationale de formateurs à l’approche médico-psycho- 35 SA + 6 J. Elle a accouché spontanément à 36 SA + 6 J soit logique de la périnatalité (4 semaines sur deux ans). Cette for- 112 jours après le premier accouchement, d’un enfant pesant mation d’abord destinée aux psychiatres et psychologues s’est 2 090 g, avec un score d’Apgar à 10. Il a été transféré en pédia- ensuite élargie aux médecins et soignants susceptibles d’orga- trie à J3 pour une infection urinaire à Klebsiella dont l’évolution niser à leur tour des formations ou d’initier une pratique en a été favorable. La patiente a quitter le service au 7e jour du réseau sur leur terrain d’exercice. Des pays d’Europe ont solli- post-partum. L’examen du nouveau-né à la sortie était satisfai- cité une aide technique pour mettre en place le même type d’expériences, ce qui a permis de vérifier sa reproductibilité.
DISCUSSION : L’accouchement différé reste un fait rare.
Depuis 1996, l’équipe pédagogique est sollicitée sur divers Il y a justification d’un maintien in utero avant 26-28 SA (entre terrains pour aider les professionnels des champs médical, 28 et 32 SA la conduite à tenir est variable selon les cas et après social, psychiatrique à analyser ensemble les cas difficiles afin 32 SA, le gain pour l’enfant est trop aléatoire par rapport au d’élaborer des outils de réflexion consensuelle.
risque septique encouru par la mère). Après expulsion de J1, Méthode pédagogique : Elle s’appuie sur la clinique et non l’arrêt du travail est exceptionnel mais possible et une approche sur des théories psychologiques. Les acteurs médicaux et conservatrice peut être tentée si les membranes de J2 sont intac- sociaux présentent des cas qui illustrent les difficultés rencon- tes, en l’absence de contractions utérines et de syndrome septi- trées face à la charge émotionnelle des situations cliniques, et que majeur chez la mère. Cette option peut parfois sauver le J2, l’intérêt d’une coordination interprofessionnelle. Depuis 1994, mais le danger est d’atteindre un terme où l’enfant est viable est utilisée une méthode prospective issue d’un travail de mais à haut risque de séquelles en raison d’une grande préma- recherche : définition de « moments clés » dans la prise en turité. Il n’existe pas de consensus quant à l’utilisation de l’anti- charge relationnelle, ajustement des places professionnelles, biothérapie, du cerclage et de la tocolyse, mais la littérature prévision du risque familial, transmissions au sein du réseau, suggère que l’utilisation combinée des trois traitements amé- etc…. Cette méthode s’est avérée efficace : chaque profession- J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, n° 1, 2001 Société Française de Médecine Périnatale 18 LES NOUVEAUX MARQUEURS DU RISQUE DE PRÉ-
montre que les perturbations cardiovasculaires et la régulation MATURITÉ SONT-ILS FIABLES EN PRATIQUE ? J
de la volémie comme de la diurèse sont au premier plan dans Menard, G d’Halluin, F Pierre, G Magnin. Service de Gyné- ce syndrome. Un des mécanismes central dans ce type de régu- cologie, d’Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU, lation et fonctionnel durant la vie fœtale est le système rénine- Hôpital Jean-Bernard, 86021 Poitiers Cedex.
angiotensine (SRA). Notre hypothèse est que le SRA est impli- INTRODUCTION : La prématurité reste la principale
qué dans la régulation des phénomènes hémodynamiques du cause de mortalité et de morbidité périnatales, et représente environ 6 % de l’ensemble des accouchements. Afin d’identi- MATÉRIEL ET MÉTHODES : Afin de démontrer le rôle
fier les patientes à risque en cas de travail prématuré, on se réfé- du SRA, nous avons analysé les lésions histologiques et rait traditionnellement à leur passé obstétrical et aux données l’expression de la rénine dans le rein de 21 paires de jumeaux de l’examen clinique. Si les modifications cervicales et les con- décédés de TTS entre 19 et 30 semaines d’aménorrhée, en com- tractions utérines permettent d’alerter l’obstétricien, elles sont d’un intérêt limité dans la prédiction de la prématurité. Afin de RÉSULTATS : L’analyse histologique des reins de don-
palier à cette insuffisance, de nouveaux marqueurs ont été neurs montre des lésions liées à l’ischémie (18/21) avec dysgé- étudiés : la recherche de la fibronectine fœtale (FNF) dans les nésie tubulaire (10/21) et une stimulation du système rénine sécrétions cervico-vaginales et la mesure de la longueur du col (hyperexpression de la protéine et du transcrit) (14/19). Chez le utérin par échographie endovaginale.
receveur, on observe des infarctus hémorragiques (19/21) avec OBJECTIF : Evaluer si ces deux tests sont prédictifs de la
lésions de glomérulopathie hypertensive (10/21) et une sous- prématurité spontanée lorsqu’ils sont utilisés en routine dans une équipe comportant de multiples intervenants d’expérience CONCLUSION : Nos résultats démontrent l’implication du
SRA dans le STT, avec hyper-expression chez le donneur et MATÉRIEL ET MÉTHODE : Nous rapportons une étude
inhibition chez le receveur. Ils démontrent également l’impor- rétrospective intéressant 120 patientes (primipares : 44,1 % et tance des phénomènes hémodynamiques avec hypovolémie et gémellarité : 18,3 %) hospitalisées au CHU de Poitiers entre le ischémie chez le donneur et probable hypertension chez le rece- 01/01/1998 et le 01/01/2000, pour un travail prématuré à mem- veur. Nous suggérons que la stimulation du SRA, mécanisme branes intactes. Les termes d’inclusion étaient compris entre 24 adaptatif chez le donneur, joue un rôle clé dans la physiopatho- et 34 semaines d’aménorrhée (SA). Le test immunologique uti- logie du STT. La stimulation du SRAA aggrave l’oligurie et lisé pour révéler la présence de FNF se positivait pour des con- donc l’oligoamnios chez le donneur. Chez le receveur, l’activa- centrations supérieures à 50 ng/ml. Une longueur cervicale tion paradoxale du SRAA liée au passage d’effecteurs inférieure ou égale à 26 mm était considérée comme pathologi- (angiotensine II ?) via les anastomoses, pourrait expliquer que. Aucun intervenant n’a été référent dans la réalisation de l’hypertension fœtale et la cardiomyopathie. Ainsi une adapta- ces deux tests, ceux-ci ont été réalisés par l’équipe médicale de tion potentiellement bénéfique, en alimentant un cercle vicieux, s’avèrerait nocive, aggravant l’état des deux enfants.
RÉSULTATS : Les prévalences de la prématurité inférieure
à 37 SA et à 34 SA ont été respectivement de 38,3 % et de16,6 % dans le groupe d’étude. La recherche de FNF présente 20 LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT DES PRIMI-
une valeur prédictive négative (VPP) de 98,4 % pour l’accou- PARES DE 38 ANS ET PLUS : ÉTUDE RÉTROSPEC-
chement avant 34 SA et une VPN de 93,7 % pour prédire TIVE DE 129 CAS AU CHU DE TOURS. L de Poncheville,
l’accouchement dans les 3 semaines suivant l’admission ; sa F Perrotin, F Chabanne, H Marret, J Lansac, G Body. valeur prédictive positive (VPP) est au mieux égale à 33,9 % Département de Gynécologie Obstétrique, Médecine Fœtale et pour la prématurité inférieure à 34 SA.
Reproduction Humaine, CHU Bretonneau, Tours.
La présence d’un col utérin anormalement court à l’échogra- INTRODUCTION : Depuis plusieurs années, la fré-
phie représente une VPN de 94,8 pour l’accouchement avant quence des grossesses chez les primipares « âgées » est en 34 SA et une VPN de 96,1 % pour prédire l’accouchement dans augmentation dans tous les pays industrialisés. Les modifica- les 3 semaines suivant d’admission ; sa VPP est égale à 37,2 % tions physiologiques de l’organisme liées à l’âge portent sur pour la prématurité inférieure à 34 SA.
deux systèmes particulièrement sollicités pendant la Si l’association de ces 2 tests permet d’obtenir une VPN de grossesse : les systèmes cardio-vasculaire et rénal. Il était 100 % , elle permet d’améliorer la VPP qui identifie alors donc intéressant de connaître le retentissement des grossesses 51,7 % des femmes qui accoucheront avant 34 SA. Ces résultats chez les primipares « âgées » et de tenter d’en tirer une atti- restent sensiblement inchangé si on exclut de l’étude les gros- MATÉRIEL : L’étude a porté sur les primipares de 38 ans
CONCLUSION : Nos résultats confirment l’intérêt porté
et plus le jour de l’accouchement durant huit années dans la littérature à ces 2 nouveaux marqueurs. Pertinents et (1er janvier 1991 au 31 décembre 1998) au CHU de Tours.
accessibles à tout obstétricien, ils permettent en pratique une Nous avons étudiés les caractéristiques socio-démographi- meilleur prise en charge des patientes symptomatiques.
ques, les antécédents maternels, le déroulement de la gros-sesse et l’accouchement.
RÉSULTATS : Au total, 129 patientes ont accouché dans
19 PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME DE TRANS-
le service durant cette période et ont donné naissance à FUSION FŒTALE : RÔLE DU SYSTÈME RÉNINE-
134 enfants (125 grossesses uniques, 3 gémellaires et une tri- ANGIOTENSINE. D Mahieu-Caputo*, D Joly**, MC
ple). Cela représente 0,55 % des naissances pour la même Gubler***, F Muller****, J Lebidois*****, L Fermont*****, période. 75 % des patientes avaient entre 38 et 40 ans. Les AL Delezoide*****, Y Dumez*, M Dommergues*. *Servi- principales complications retrouvées ont été l’hypertension ces d’Obstétrique,. **Néphrologie,. ***Cardiologie pédiatri- (dysgravidie, HELLP Syndrome), le retard de croissance in que et. ****INSERM U423, Hôpital Necker- Enfants Mala- utero, la menace d’accouchement prématuré mais aussi le pla- des, AP-HP et Université Paris V,. *****Biochimie, Hôpital centa praevia, la cholestase gravidique, l’hydramnios et la phlébite. Elles sont plus fréquentes que dans la population Si le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est lié à la pré- générale et probablement à l’origine d’une augmentation des sence d’anastomoses vasculaires placentaires, sa physiopatho- déclenchements artificiels. Dans 8,9 % des cas, l’accouche- logie n’est pas totalement élucidée. L’analyse clinique du STT ment a eu lieu prématurément. La présentation du siège ou transverse a été plus fréquente que dans la population géné- L’expectative, l’interruption sélective de la grossesse ou le rale. 22,4 % des enfants sont nés après un forceps. 35,6 % des recours à des traitements symptomatiques visant à prendre en accouchement ont eu lieu par césarienne dont 23,3 % avant le charge les diverses complications (menace d’accouchement prématuré, hydramnios, insuffisance cardiaque du jumeau sain) CONCLUSION : Les complications des primipares de
ont été rapportés par les auteurs avec des résultats très variables.
38 ans et plus sont plus fréquentes à la fois en période préna- En cas d’indication de fœticide, la thermocoagulation du cordon tale et lors de l’accouchement mais elles sont multifactoriel- du fœtus acardiaque sous échoguidage semble la plus intéres- les. Il n’est donc pas possible de définir une conduite particulière pour ces grossesses mais il est licite de leur pro-poser une surveillance rapprochée en les considérant commedes « grossesses à risque ».
23 ÉVALUATION DE LA MORBIDITÉ MATERNELLE
APRÈS INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROS-
SESSE (IVGT) AU 2e ET 3e TRIMESTRE : MÉTA-ANA-
21 DERMATOLOGIE TRANSPLACENTAIRE : À PROPOS
LYSE. P Guillem, C Racinet, C Cans, A Leynaud. Registre
DE DEUX CAS. V Laugel, R Casanova, S Wolff, B Escande, A
des Handicaps de l’Enfant et Observatoire Périnatal de l’Isère, Dreval, J Beladdale, L Donato, J Messer Service de Pédiatrie 2, CHU Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex.
INTRODUCTION ET OBJECTIFS : L’évolution du dia-
Nous rapportons deux exemples de pathologies dermatolo- gnostic prénatal fait suite aux progrès échographiques (anoma- giques néonatales provoquée par le passage transplacentaire lies congénitales) et biologiques (marqueurs de certaines affections ou maladies héréditaires). Le taux d’IVGT a doublé Mickaël est né à terme d’une mère atteinte de pemphigoïde en 10 ans (3,9 à 7,4 pour mille naissances) et les interruptions gravidique au troisième trimestre de la grossesse. Il présente dès du 2 et 3 trimestre représentent 86 % des indications*. Les la naissance une éruption bulleuse transitoire traitée par une complications maternelles au cours d’un accouchement sont corticothérapie locale. La recherche d’anticorps anti-membrane rares, mais elles existent. Le geste conduisant à l’interruption basale est restée négative chez la mère et l’enfant. Nous com- volontaire de grossesse pour un motif thérapeutique représente- parons cette observation rare à la quinzaine de cas publiée dans t-il un danger supplémentaire pour la mère en terme de compli- la littérature en discutant du mécanisme pathogénique possible.
cations graves immédiates (rupture utérine, hystérectomie) oumoins graves à plus long terme (infection, infertilité) ? Si oui Théo et Fanny sont deux jumeaux hétérozygotes nés à terme ce risque supplémentaire mérite d’être évalué, puisqu’il consti- d’une mère présentant une cryoglobulinémie monoclonale (à tue en quelque sorte une pathologie induite. Le but principal de IgG) de type I, symptomatique. Cette cryoglobulinémie est cette étude est de fournir, à l’aide d’une méta-analyse, des don- retrouvée après la naissance chez les deux enfants qui sont mis nées objectives (applicables à la France et aux pays ayant une en incubateur dans un souci de protection thermique. Au troi- pratique identique) sur les complications médicales éventuelles sième jour de vie, l’exposition à la température ambiante après une interruption de grossesse lors des 2e et 3e trimestres déclenche l’apparition chez Théo de lésions cutanées de nécrose puis de les comparer aux taux des mêmes complications après localisée des extrémités. Aucun autre cas de passage transpla-centaire de cryoglobuline n’a été décrit à ce jour.
accouchement hors interruption de grossesse. Cette étude s’ins-crit également dans le cadre de l’information qu’un médecin ouune sage-femme est tenu de donner à ses patientes.
22 JUMEAUX ACARDIAQUES : À PROPOS DE DEUX
MÉTHODES : Les articles analysés, étaient issus de diffé-
CAS. R Haberstich, B Langer, M Vogel-Rech, M Dreyfus, B
rentes sources (Medline, Laboratoires pharmaceutiques, centre Gasser, A Treisser. Services de Gynécologie et Obstétrique I et de pharmacovigilance), concernaient la période 1989-1999 et II, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg.
provenaient des pays suivants : les États-Unis, le Canada,l’Europe Communautaire, l’Australie et la Nouvelle-Zélande.
Les auteurs rapportent deux observations de fœtus acardia- Tous les articles retenus étudiaient les interruptions volontaires ques, dont la présentation clinique ainsi que l’évolution ont été de grossesse réalisées après 12 SA. Pour chaque article, les complications suivantes ont été relevées : Dans la 1re observation, une tentative de fœticide sur le I. les complications graves (les hémorragies ayant nécessité jumeau acardiaque est décidée à 17 semaines devant l’appari- une transfusion et les ruptures utérines) ; II. les complications tion d’un hydramnios. L’injection de colle biologique devait modérées comme les infections et les rétentions placentaires ou malheureusement être suivie du décès du jumeau sain. Dans la ovulaires (immédiates ou après 24 H). L’étude a porté sur 2e observation, le diagnostic de fœtus acardiaque était posé à 42 articles. Seuls 28 articles ont été retenus, soit 149 478 inter- 20 semaines. La grossesse se déroulait sans incident jusqu’à ruptions volontaires de grossesse, (14 articles ont été rejetés terme où l’extraction par césarienne a donné naissance à un pour les raisons suivantes : report de cas isolé ; population Le fœtus acardiaque est une anomalie rare concernant RÉSULTATS : Aucune étude n’a rapporté de décès mater-
1 naissance sur 35 000. Il s’agit d’une complication spécifique nel. Pour les complications graves, il a été calculé un taux de des grossesses multiples monozygotes. Elle expose le fœtus rupture ou perforation utérine de 0,1 %, IC %[0,05 %- sain à un risque élevé de mort in utero (50-70 %) ou de com- 0,15 %]. Ces ruptures sont survenues sur un utérus cicatriciel plications. Le fœtus acardiaque n’est jamais viable.
dans plus de la moitié des cas. Le taux d’hémorragie avec trans- Parmi les différentes théories physiopathogéniques propo- fusion est de 0,6 %, IC %[0,4 %-0,8 %]. Pour les complica- sées dans la littérature, c’est la théorie vasculaire qui est la plus tions modérées, seul un taux de rétention ovulaire ou placentaire admise. Elle se base sur l’existence d’anastomoses artério-arté- après 24 H a pu être calculé. Ce taux est de 1,6 %, rielles et veino-veineuses, qui sont responsables d’une vascula- IC %[1,1 %-2,1 %]. Pour les infections et les rétentions pla- risation à contre-courant du fœtus acardiaque par du sang centaires immédiates, la grande hétérogénéité entre les études désaturé en oxygène provenant du jumeau sain.
n’a pas permis de fournir de méta-résultat. Cependant, on note Le diagnostic anténatal repose sur l’échographie. Il est posé que les taux d’infections précoces (J7) varient de 0,5 % à 11 %, le plus souvent au deuxième trimestre où les signes d’appel sont et les taux des rétentions placentaires immédiates se situent francs. L’exploration doppler est essentielle pour évaluer le pro- entre 1 % et 62 % (selon les différents protocoles de révision nostic du jumeau sain et décider d’une attitude thérapeutique.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, n° 1, 2001 Société Française de Médecine Périnatale DISCUSSION : En Rhône-Alpes, pour l’année 1998**, les
25 ÉVOLUTION FAVORABLE D’UNE HERNIE DIA-
taux de complications après accouchement sont respectivement PHRAGMATIQUE DROITE MALGRÉ UN ANASAR-
de 0,05 %, IC %[0,02 %-0,12 %] pour les ruptures utérines, QUE À 22 SEMAINES D’AMÉNORRHÉE. C Gire, P
de 2,2 %, IC %[1,5 %-2,9 %] pour les hémorragies. Ces résul- Lagier, I Delhomme, J-M Dejode, L Thomachot, T Merrot, P tats suggèrent que la morbidité maternelle après interruption de Alessandrini, L Boubli, C d’Ercole. Services de Pédiatrie,Néonatologie, Réanimation Pédiatrie et Gynécologie Obstétri- grossesse au 2e et 3e trimestre, pour les complications considé- que, CHR, Hôpital Nord, 13915 Marseille.
rées, ne serait pas supérieure à la morbidité maternelle aprèsaccouchement hors interruption. Cependant, il faut remarquer OBSERVATION : Mme B., 25 ans, G2P0, est adressée à
22 SA pour exploration d’un anasarque fœto-placentaire.
que l’évaluation de cette morbidité à plus long terme est rendue L’étude échographique met en évidence un aspect évoquant une difficile par la variation importante dans la durée de suivi de la hernie diaphragmatique droite (foie intrathoracique, déviation femme en fonction des différentes études et par la variabilité de de la veine ombilicale et déviation cardiaque droite) avec ascite, la morbidité maternelle en fonction de facteurs obstétricaux hydrothorax modéré et excès de liquide amniotique. L’explora- (grossesse multiple, terme) ou sociaux (type de suivi).
tion fœtale ne montre pas d’autre anomalie morphologique et le caryotype réalisé sur liquide amniotique est normal (46 XY).
**Commission Technique Consultative de la naissance: L’évolution est d’abord marquée par une aggravation de l’étatd’anasarque et de l’hydramnios. La patiente est hospitalisée à tableaux de bord de la naissance de la région Rhône-Alpes 26 SA et 2 jours pour poussée d’hydramnios et menace d’accouchement prématuré. Le rythme cardiaque fœtal est nor-mal. Un traitement par tocolytique et une corticothérapie dematuration pulmonaire est entrepris. Le suivi échographique 24 ÉVOLUTION SPONTANÉMENT FAVORABLE D’UNE
montre une régression progressive des épanchements séreux et GROSSESSE GÉMELLAIRE MONOCHORIALE MAL-
de l’hydramnios à partir de la 29e semaine d’aménorrhée.
GRÉ LA SURVENUE D’UN SYNDROME TRANSFUSEUR
L’anasarque et l’hydramnios régressent totalement à 35 SA.
TRANSFUSÉ SÉVÈRE SURVENANT À 19 SA ET D’UNE
L’accouchement a lieu par voie basse spontanée à 41 SA. Le RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES À 21 SA.
nouveau-né est immédiatement intubé, ventilé par oscillation à L Piechon, C Gire, A-S Maisonneuve, C Nicaise, M-A Einaudi, haute fréquence, traité par surfactant naturel et stabilisé sur le P Fagianelli, C Chau, L Boubli, C d’Ercole. Services de Pédia- plan hémodynamique avec une diminution rapide en quelques trie, Néonatologie et Gynécologie Obstétrique, CHR, Hôpital heures des besoins en oxygène. L’enfant est opéré au 4e jour devie après stabilisation hémodynamique et ventilatoire. L’évolu- tion est lentement favorable avec une bonne expansion pulmo- OBSERVATION : Mme M., 25 ans, G1P0 était hospitalisée
naire droite à partir du 15e jour post-opératoire seulement. Au à 19 SA et 5 jours pour hydramnios survenant au cours d’une 20e jour de vie a été constatée une aggravation brutale avec grossesse gémellaire monochoriale. L’échographie montrait apparition d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë d’ori- des critères diagnostiques de syndrome transfuseur gine probablement septique nécessitant le retour à une ventila- transfusé sévère : hydramnios (plus grande citerne mesurée à tion agressive qui est responsable d’un pneumothorax gauche.
Le sevrage et l’extubation sont possibles au 30e jour post-natal.
14 cm) et vessie distendue sur le premier jumeau ; oligoamnios L’évolution ultérieure est satisfaisante avec un recul de 5 mois.
sévère (plus grande citerne inférieure à 1 cm) et vessie vide COMMENTAIRES ET CONCLUSIONS : Cette obser-
pour le deuxième jumeau. Un drainage de liquide amniotique vation illustre la difficulté à établir en anténatal le pronostic des de 1 700 ml était effectué à l’admission. Une rupture prématu- hernies diaphragmatiques. Le seul élément favorable est la rée des membranes survenait 5 jours après la ponction. Une régression spontanée de l’anasarque et de l’hydramnios qui ne attitude expectative était décidée. La surveillance échographi- s’est amorcée qu’à partir de 29 SA. Plusieurs éléments peuvent que entre 22 et 32 SA avait montré une réduction du liquide faire craindre une évolution défavorable : en anténatal le coté amniotique qui était cependant présent (citernes mesurées entre droit de la hernie avec foie intrathoracique, la précocité du dia- 2 et 3 cm) et en quantité équivalente dans les deux poches gnostic et l’état d’anasarque évolutif ; en postnatal la lente amniotiques. La croissance fœtale était satisfaisante pour les deux jumeaux. La recherche clinique et biologique de signesinfectieux était négative. Une IRM cérébrale fœtale réalisée à 26 COMPARAISON DES GROSSESSES GÉMELLAIRES
30 SA était normale pour les deux jumeaux. Une césarienne ET DES GROSSESSES UNIQUES EN CAS DE RUP-
était réalisée à 33 SA, indiquée par la survenue d’anomalie du TURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES AVANT
rythme cardiaque fœtal sur le deuxième jumeau. Le premier 34 SEMAINES D’AMÉNORRHÉE. M-A Einaudi, C Gire, P
jumeau de sexe masculin pesait 1 610 g ; le score d’Apgar était Fagianelli, L Piechon, C Nicaise, C Chau, L Boubli, C à 10 à 5 minutes et le taux d’hémoglobine était de 13 g/dl. Le d’Ercole. Services de Pédiatrie, Néonatologie et Gynécologie deuxième jumeau de sexe masculin pesait 1 680 g ; il présen- Obstétrique, CHR, Hôpital Nord, 13915 Marseille.
tait une score d’Apgar à 8 à 5 minutes et le taux d’hémoglobine OBJECTIF : Étude comparée de la rupture prématurée des
était de 14 g/dl. Le devenir immédiat des deux enfants était membranes (RPDM) survenant avant 34 semaines d’aménor- satisfaisant ainsi que leur évolution à moyen terme (avec un rhée sur grossesse gémellaire et sur grossesse unique.
recul de 7 mois). L’étude anatomopathologique du placenta MÉTHODES : Nous avons analysé de façon prospective
les données maternelles cliniques et biologiques ainsi que le DISCUSSIONS : L’issue de la grossesse avait été favora-
devenir néonatal de 30 grossesses gémellaires et de138 grossesses uniques. En l’absence de critères de chorioam- ble malgré la survenue de deux complications de très mauvais niotite, de souffrance fœtale ou de mise en travail une attitude pronostic. Il est possible que le déséquilibre hémodynamique expectative était adoptée avec antibiothérapie, corticothérapie induit par le STT ait été compensé par la RPDM survenant et absence de tocolyse. Une étude de la longueur du col utérin sur la poche hydramniotique. L’absence de complication par échographie vaginale était effectuée à l’admission. Le bilan infectieuse était probablement liée au caractère mécanique de biologique et échographique était réalisé au 4e jour après la RPDM puis deux fois par semaine. Après l’accouchement, la chorioamniotite était confirmée par bactériologie et/ou histolo- tive la nécessité de réfléchir à la conduite à tenir dans cette gie du placenta. Le diagnostic d’infection néonatale était porté situation. Une échographie orientée ayant comme objectif prin- à 48 h de vie en cas de PCR > 15 mg/l et deux prélèvements cipal la recherche d’un DFTN pourrait être réalisée suite aux périphériques positifs et/ou si une hémoculture au sang du cor- résultats de MS. L’interrogatoire de la patiente afin de connaître don était positive à un germe pathogène. Les données ont été l’éventualité d’hémorragies fœto-placentaires extériorisées et comparées entre les nouveau-nés issus de grossesse gémellaire un suivi de grossesse attentif s’avèrent également nécessaires.
et grossesse unique et entre le premier et le deuxième jumeau.
RÉSULTATS ET CONCLUSIONS : Le taux d’accouche-
ment dans les 48 h suivant la rupture était plus élevé pour les 28 LES PROBLÈMES ÉTHIQUES POSÉS PAR LE DIA-
grossesses gémellaires (56/60 versus 51/138 ; p < 0,01). Le col GNOSTIC ANTÉNATAL. ENQUÊTE AUPRÈS DES OBS-
est significativement plus court à l’entrée dans les grossesses TÉTRICIENS ET DES SAGES-FEMMES. PREMIERS
gémellaires (19,64 ± 14 versus 24,9 ± 14, p < 0,01). Le score RÉSULTATS. M Garel*, M Cuttini**, M Kaminski*.
d’Apgar à 5 minutes était plus bas dans les grossesses gémel- *Inserm U 149,16, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Vil- laires (11/137 versus 13/60 p < 0,05).
lejuif Cedex, **Istituto per l’Infanzia, Trieste, Italie.
Nous n’avons pas retrouvé de différence significative pour Dans le cadre d’une action concertée européenne les paramètres suivants : taux de chorioamniotite, mode d’accou- (EUROBS) dont les objectifs sont de décrire les attitudes et les chement, autres caractéristiques néonatales : âge gestationnel, pratiques des obstétriciens et des sages-femmes confrontés à poids de naissance, infection, morbidité et mortalité. Aucun des des problèmes éthiques, une enquête qualitative a été menée critères analysé n’a montré de différence entre le premier et le dans 3 maternités françaises de niveau III. Des entretiens semi- directifs d’environ 1 heure ont été réalisés auprès de58 obstétriciens et sages-femmes. Les résultats présentés iciconcernent le contenu des réponses de 10 obstétriciens et 27 MARQUEURS SÉRIQUES DE RISQUE DE TRI-
14 sages femmes à la question ouverte : « Selon vous quels sont SOMIE 21 ET ÉLÉVATION DE L’ALPHA-FŒTOPRO-
les problèmes éthiques soulevés par le DAN ? ». L’analyse du TÉÏNE. P Gaucherand*, C Boisson**, C Dufour**, V Cham-
contenu des réponses a permis de dégager 4 thèmes principaux.
bon**, S Guibaud**. *Service Obstétrique, Hôpital Croix- Le thème plus fréquent concerne la difficulté des prises de Rousse, 69317 Lyon Cedex 04. **Laboratoire Central, Hôpi- décisions : les limites à fixer dans les indications d’interruption tal Croix-Rousse, 69317 Lyon Cedex 04.
médicale de grossesse et les risques de dérives. Les répondants OBJECTIFS : Le risque de trisomie (T21), estimé par les
expliquent que les décisions difficiles sont prises au cas par cas marqueurs sériques (MS) correspond généralement à une aug- et avec une absence de certitude, certains déplorent « une pente mentation de l’hCG et à une diminution de l’AFP. En cas d’aug- glissante », de plus en plus permissive. Ils s’interrogent sur mentation de l’AFP, le risque de T21 est habituellement faible, l’autonomie qui doit être laissée aux parents et soulignent que mais c’est alors que celui de défaut de fermeture du tube neural la façon dont on annonce l’anomalie va influencer leur décision.
(DFTN) peut être envisagé. Le but de notre travail a été : Par ailleurs, la prise de décision peut être compliquée par la — D’estimer la fréquence d’une élévation de l’AFP dans le découverte d’anomalies non recherchées au départ. Les sages- cadre de la pratique de dépistage de la T21.
femmes uniquement répondent qu’elles ne savent pas ce — De préciser la part que représentent les DFTN par rapport qu’elles feraient personnellement, en cas de T21 ou d’anomalie aux grossesses normales, mais aussi par rapport aux grossesses mineure. Certains répondants ajoutent que les difficultés liées anormales relevant d’une autre cause qu’un DFTN.
à la prise de décision créent des tensions et une souffrance au MATÉRIEL ET MÉTHODES : Matériel :Population de
29 485 patientes ayant bénéficié d’un dépistage de risque de la Le thème de la place des enfants « différents » dans notre T21. Les grossesses signalées comme gémellaires sont exclues.
société est un peu moins fréquent. Ceux qui l’abordent expli- Méthodes : Dosage de l’hCG totale et de l’AFP du sérum quent que notre société refuse le handicap et que le DAN ren- maternel avec calcul de risque de T21 réalisés à l’aide du sys- force une exigence d’enfants parfaits. Il y a selon eux une tème de dosage réactif-logiciel enregistré par l’AFSSAPS : Del- « traque aux T21 » et un risque d’eugénisme. Il leur semble fia/Autodelfia hCG et AFP avec logiciel Multicalc (Perkin- incohérent d’éliminer des T21 et de réanimer des prématurés de 500 g à très haut risque de handicap.
Enquête : Un questionnaire portant sur l’évolution de la Les deux autres thèmes apparaissent un peu moins fréquem- grossesse du point de vue maternel et fœtal a été adressé au ment que les précédents. Il s’agit du droit de vie et de mort que médecin-prescripteur dans tous les cas où une élévation de le médecin s’octroie, et de la place de l’obstétricien dans notre l’AFP ≥ 2,5 MoM a été observée.
société d’une part et d’autre part, des conséquences psycholo- RÉSULTATS : Sur 29 485 patientes dépistées, 416 ont
giques du DAN qui génère de l’angoisse chez les parents, et montré une élévation de l’AFP quelque soit le risque de T21.
dont on ignore les effets à long terme.
La fréquence de cette observation est donc de 1,41 %.
Ces premiers résultats montrent que pour les obstétriciens et L’analyse de 323 réponses au questionnaire montre les les sages-femmes les problèmes de nature éthique posés par le résultats suivants : l’élévation de l’AFP s’est accompagnée diagnostic anténatal sont multiples. Les plus souvent mention- nés concernent les difficultés liées aux prises de décision et les • normale dans son déroulement et son issue dans 207 cas • avec fœtus porteur de DFTN dans 14 cas, 1 cas d’anencéphalie et 13 de spina bifida (soit 6,1 % des cas) ; 29 ÉTUDE DES ALTÉRATIONS DU RYTHME CARDIA-
• anormale pour une cause autre qu’un DFTN :laparoschisis QUE FŒTAL LORS DES CORDOCENTÈSES DU TROI-
dans 4 cas, pertes fœtales dans 27 cas, saignements fœto-pla- SIÈME TRIMESTRE. S Gaillard-De Gea, F Perrotin, G
centaires extériorisés dans 43 cas , pathologies placentaires Body. Département de Gynécologie Obstétrique, Médecine dans 6 cas, pathologies diverses maternelles ou fœtales dans Fœtale et Reproduction Humaine, CHU Bretonneau, Tours DISCUSSION : La fréquence de l’observation (1,41 %)
OBJECTIF : Étudier les variations du rythme cardiaque
d’une élévation de l’AFP en pratique de dépistage de la T21 par fœtal (RCF) provoquées par les cordocentèses. Préciser l’inté- les MS ainsi que celle de survenue d’un DFTN (4,3 %) objec- rêt, dans la prédiction d’une issue fœtale défavorable, d’une J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, n° 1, 2001 Société Française de Médecine Périnatale analyse du RCF par le score de Fischer (score comportant l’importance d’avoir une équipe médicale prête à intervenir en 5 paramètres : rythme de base, fréquence et amplitude des urgence. En revanche la définition de « l’urgence obstétricale » oscillations, présence d’accélérations et de décélérations).
MÉTHODE : Etude rétrospective de toutes les cordocentè-
Avant de promouvoir ce mode d’accouchement, les spécia- ses du troisième trimestre (28 semaines d’aménorrhée) réalisées listes doivent s’assurer que toutes les parturientes connaissent entre le 1e janvier 1991 et le 31 décembre 1999. La différence, la soudaineté des complications obstétricales. Une information pour chacun des paramètres du score de Fischer, entre les complète doit être donnée pour s’assurer que l’accouchement à valeurs avant et après le geste nous ont permis de quantifier les domicile ne traduise pas un manque d’informations mais bien variations du RCF. Seuls ont été retenu les 93 dossiers pour les- l’acceptation d’un risque qui est faible mais non nul.
quels le devenir périnatal était connu.
RÉSULTATS : Le terme moyen lors du geste était de
33,5 ± 2,8 semaines d’aménorrhée (moyenne ± SD). Les indi- 31 PLACENTA PRAEVIA PERCRETA AVEC EXTENSION
cations des cordocentèses étaient représentées par les anomalies VÉSICALE : PROPOSITION D’UNE NOUVELLE PRISE
malformatives (39 %), les signes d’appel échographiques EN CHARGE CONSERVATRICE AVEC L’AIDE DE
mineurs (34 %), la recherche d’une thrombopénie fœtale L’EMBOLISATION
ARTÉRIELLE.
(17 %), les épanchements fœtaux (8 %) et l’âge maternel vier**, E Lemercier***, L Sibert****, J-P Lemoine*, L Mar- avancé (2 %). La variation du score de Fischer avant et après peau*. *Clinique Gynécologique et Obstétricale, **Unité de cordocentèse s’est avérée significativement plus importante Radiologie Vasculaire et Interventionnelle, ***Département lorsque l’indication était une anomalie malformative ou un d’Imagerie Médicale, ****Service d’Urologie, CHU Rouen.
épanchement par rapport aux autres indications (p = 0,0028).
Le placenta praevia percreta avec extension vésicale est une Quatre morts fœtales in utero sont à déplorer. Le paramètre le pathologie rare mais potentiellement grave. Le traitement clas- plus étroitement associé à une telle issue défavorable était le sique, comprenant une hystérectomie d’hémostase associée à une cystectomie partielle, ne préserve pas la fertilité et nécessite CONCLUSION : Notre étude confirme l’intérêt d’une ana-
souvent d’importantes transfusions ; c’est pourquoi des traite- lyse fine du RCF dans la surveillance de la tolérance fœtale à ments conservateurs ont été proposés. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant un placenta previa percreta avecextension vésicale, diagnostiqué en antépartum, traité de façonconservatrice avec l’aide de l’embolisation artérielle. Il s’agit 30 LES FEMMES FRANÇAISES SONT-ELLES HOSTILES À
du premier cas décrit de traitement conservateur réalisé avec L’ACCOUCHEMENT À DOMICILE ? RÉSULTATS PRÉ-
l’aide de l’embolisation artérielle.
LIMINAIRES DE L’ENQUÊTE DOM 2000. O Dupuis*, R De
Une patiente de 39 ans 8 G 4P, présentant des épisodes de Tayrac**, S Minand*, H Fernandez**, P Madelenat* *Hôpital métrorragies récidivantes, a consulté au terme de 21 SA. L’exa- Bichat, 75018 Paris. **Hôpital Antoine-Béclère, Clamart.
men clinique et l’échographie avec étude doppler ont permis de L’objectif de cette étude est de répondre aux questions poser le diagnostic de placenta praevia percreta avec extension suivantes : Les parturientes sont-elles hostiles à l’idée d’accou- vésicale, confirmé par la cystoscopie et l’examen IRM. La sur- cher à domicile ? Quelles sont leurs attentes quant à la dispo- veillance bi mensuelle, clinique et échographique, a été favora- nibilité de l’équipe médicale ? Quels sont les « a priori » des ble aussi bien au niveau maternel que fœtal. Au terme de 36 SA patientes concernant l’accouchement à l’hôpital et à domicile? une césarienne prophylactique a été réalisée par une hystéroto- Un questionnaire comportant 66 questions a été remis lors mie fundique. Le placenta a été laissé en place et une emboli- des consultations obstétricales ou gynécologiques. Nous rap- sation bilatérale des artères utérines a été réalisée. Les suites portons ici l’analyse des 82 premiers questionnaires.
Au 12e jour du post-partum, la patiente a présenté un épisode 54 % des patientes considèrent que l’accouchement à domi- de métrorragie de moyenne abondance. Une révision utérine cile devrait ou pourrait être proposé. 20 % pensent qu’accou- sous anesthésie générale a été réalisée et a permis l’ablation du cher à domicile ne devrait pas être proposé et 26 % ne se placenta sans lésion vésicale. Les suites ont été simples.
prononcent pas. Les patientes qui pensent que l’accouchementà domicile ne devrait pas être proposé sont plus souvent suivies À trois mois, un examen IRM de contrôle a mis en évidence en maternité de niveau III (23 % vs 12 %), ont plus souvent une hématométrie secondaire à une synéchie isthmique qui a dans leur entourage une connaissance qui a eu un problème lors de l’accouchement (54 % vs 30 %), ont un niveau scolaire plus À un an, l’évolution est favorable avec des règles norma- élevé (86 % vs 66 %), pensent que les sages femmes ne les.Ce cas suggère qu’un traitement conservateur, avec l’aide devraient pas réaliser de forceps (50 % vs 43 %), et souhaitent de l’embolisation artérielle, peut être proposé comme prophy- que la totalité de l’équipe médicale soit sur place. Le fait laxie de l’hémorragie. De plus cette modalité de prise en charge d’accepter ou de refuser l’accouchement à domicile n’est ni lié préserve la fertilité ultérieure.
à la parité, ni au souvenir qu’ont les femmes de leur dernieraccouchement, ni aux antécédents de forceps, de césarienne oude grossesse pathologique.
32 HÉMORRAGIES NON-DIAGNOSTIQUÉES DU POST-
Plus de 86 % des patientes pensent que l’accouchement à PARTUM. G Descargues, P Pitette, A Gravier, J-P Lemoine,
l’hôpital est moins dangereux, et qu’à domicile le médecin ris- L Marpeau. Clinique Gynécologique et Obstétricale, CHU que de manquer de moyens. Plus de 68 % des patientes pensent que le soulagement de la douleur est plus efficace à l’hôpital.
L’hémorragie du post partum est une pathologie fréquente Seules 11 % des patientes pensent qu’accoucher à domicile (> 10 % des accouchements) source de mortalité et de morbidité est moins stressant et 16 % pensent qu’être à domicile permet maternelle non négligeable. Il s’agit d’une urgence obstétricale d’avoir plus de temps pour s’occuper de son enfant.Dans cette mais le diagnostic n’est parfois seulement évoqué que dans les série, 1,4 % des femmes souhaitent accoucher à domicile et suites de couches devant un tableau clinique ou biologique 98,5 % à l’hôpital. La majorité de nos concitoyennes ne sont pas hostiles à l’idée d’accoucher à domicile. Les patientes sont Nous avons réalisé une étude rétrospective de 5 517 dossiers plus influencées par les problèmes rencontrés lors des accou- de patientes ayant accouchées par voie basse entre le 1er janvier chements par leur entourage, que par le souvenir de leur accou- 1997 et le 30 septembre 99. Une hémorragie de la délivrance a chement précédent. Toutes les femmes sont conscientes de été diagnostiquée chez 488 patientes (8,85 %) et 90 patientes (1,63 %) ont présenté une anémie du post partum, avec une dif- Dans notre expérience, il n’existe aucune différence de pro- férence d’hématocrite de 10 points ou plus entre le bilan réalisé nostic obstétrical et néonatal entre le siège complet et le siège avant l’accouchement et le post partum, ce qui correspond à une hémorragie sévère (> 1 litre) non diagnostiquée. Nous avonsétudié et comparé ces deux groupes ente eux et au reste de lapopulation. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du test 34 FAUSSES COUCHES SPONTANÉES PRÉCOCES :
du Khi 2 ou de Fischer en fonction des effectifs et des compa- PEUT-ON ÉVITER LES CURETAGES ? G Descargues, M
raisons de moyennes par le calcul de z.
Merveille, A Gravier, J-P Lemoine, L Marpeau. Clinique Notre étude a mis en évidence que les caractéristiques de la Gynécologique et Obstétricale, CHU Rouen.
population des femmes chez qui le diagnostic d’hémorragie n’a Les fausses couches spontanées du 1er trimestre représentent pas été posé sont sensiblement différentes de la population des une pathologie très fréquente source de nombreuses consulta- femmes pour qui le diagnostic a été posé. Les facteurs de risque tions dans les services d’urgence et de fréquentes hospitalisa- augmentée significativement correspondent à la primiparité, la tions. La prise en charge chirurgicale habituelle comporte présence d’une anémie avant l’accouchement, la réalisation classiquement la réalisation d’un curetage évacuateur sous d’un déclenchement, la présence d’une anesthésie loco régio- anesthésie en cas de rétention utérine. L’utilisation du Cytotec nale, l’utilisation d’ocytocine, un travail long avec une phase ® a été récemment proposée comme alternative médicale pour active longue, une hyperthermie pendant le travail, la réalisation éviter les risques anesthésiques et opératoires des curetages.
d’une épisiotomie et un délai prolongé entre la naissance de Nous avons réalisé une étude prospective pendant 6 mois l’enfant et le début de la suture.
auprès de 70 patientes présentant une FCS du 1er trimestre avec L’absence de diagnostic semble imputable au fait que l’esti- rétention utérine confirmée par échographie (> 15 mm en mation visuelle simple des saignements est un indicateur très antéro-postérieur). Le protocole thérapeutique comprenait la médiocre notamment quand aucun moyen de recueil et de quan- mise en place toutes les 4 h d’un comprimé de Cytotec ® tification n’est utilisé. Il semble donc important de redéfinir les (200 µg misoprostol) intravaginal (4 cp maximum). Nous avons facteurs influençant la survenue d’une hémorragie en insistant étudié le taux de succès (absence de curetage), les facteurs pré- sur la primiparité et ce qu’elle implique, et de pouvoir quantifier dictifs (caractéristiques cliniques et échographiques) et le taux avec précision les saignements de l’accouchement des femmes.
Au cours de l’étude 48 patientes (68,6 %) ont totalement expulsé le produit de rétention et non pas eu besoin d’un cure- 33 INFLUENCE DE LA VARIÉTÉ DE PRÉSENTATION DU
tage. Les expulsions ont été obtenues en moyenne après 2,98 SIÈGE SUR L’ACCOUCHEMENT. G Descargues, S Dou-
cp (1cp : 6 % – 2 cp : 34 % – 3 cp : 49 % – 4 cp : 11 %).
cet, A Gravier, J-P Lemoine, L Marpeau. Clinique Gynécolo- L’étude de différents facteurs (âge, parité, terme théorique, terme échographique, durée de la rétention, importance de larétention, longueur et aspect de l’orifice interne du col à l’écho- Deux variétés de présentation du siège dominent, le siège graphie) n’a pas permis de mettre en évidence de critère pré- complet et le siège décomplété. Une différence de pronostic dictif de succès en dehors du toucher vaginal (perméabilité obstétrical et néonatal est décrite avec une mauvaise réputation clinique du col). Aucun effet secondaire significatif n’a été pour le siège complet considéré comme responsable d’un travail observé jusqu’à J15 de la sortie. L’indice de satisfaction des laborieux et d’un taux de complications obstétricales et néona- patientes a été estimé à 7,4/10 au moment de la sortie, sans dif- férence significative en fonction du résultat du traitement médi- Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 7 ans cal initial.Grâce à cette alternative médicamenteuse, 68,6 % des (1e janvier 1993-31 décembre 1999) concernant 146 patientes interventions chirurgicales ont pu ainsi être évités sans compli- primipares présentant une grossesse mono fœtale d’évolution cations significatives avec un taux de satisfaction élevé. Cette normale à terme pour lesquelles un accouchement par voie nouvelle modalité de prise en charge des fausses couches spon- basse en présentation du siège avait été accepté. Les paramètres tanées précoces, potentiellement moins lourde et moins oné- maternels, fœtaux, ovulaires, obstétricaux et néonataux ont été reuse, devrait donc pouvoir se développer et devenir la étudiés. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du test du Khi 2 ou de Fischer en fonction des effectifs.
Nous avons observé 106 cas de siège décomplété, (72,6 %) 35 BILAN D’UN AN DE FONCTIONNEMENT DU CENTRE
et 40 cas de siège complet (27,4 %). Aucune différence signi- PLURIDISCIPLINAIRE DE DIAGNOSTIC PRÉNATAL.
ficative n’a été observée entre les caractéristiques des 2 groupes O Cherici, J-M Faure, J-C Laine, F Deschamps, P Boulot. (âge maternel, taille maternelle, prise de poids maternels, indicede Magnin et de Mengert, âge gestationnel, degré de flexion de CHU Arnaud-de-Villeneuve, Fédération de Gynécologie Obs- la tête fœtale). L’étude du déroulement du travail (mode tétrique, 375, avenue du Doyen-G.-Giraud, 34295 Montpellier.
d’entrée en travail, état des membranes à l’entrée en travail, OBJECTIF : Établir, au bout d’une année de fonctionne-
dynamique utérine, dilatation cervicale, durée du travail, durée ment, le bilan chiffré du centre pluridisciplinaire de diagnostic d’ouverture de l’œuf, anomalies du rythme cardiaque fœtal) n’a mis en évidence aucune différence significative. 15 patientes MÉTHODE : Étude rétrospective et analyse statistique des
ont accouché par voie basse de façon spontanée (10,3 %) ; 82 dossiers soumis à l’avis du CPDDPN. Le centre pluridiscipli- par voie basse avec une intervention obstétricale (56,2 %) et 49 naire de diagnostic prénatal du CHU de Montpellier a été agréé par césarienne pendant le travail (33,5 %). La répartition n’est le 20 avril 1999 et a commencé à fonctionner le 1er août 1999.
pas différente significativement entre les sièges complets et les RÉSULTATS : Au cours de la période août 1999-juillet
sièges décomplétés. En cas d’accouchement voie basse, la 2000, 182 dossiers ont été traités de façon hebdomadaire par le variété d’engagement, la durée des efforts expulsifs, la présence CPDDPN. Le centre a été saisi pour 159 d’entre eux (87 % des d’anomalie du rythme cardiaque fœtal pendant l’expulsion sont cas) par un gynécologue-obstétricien d’activité publique ou identiques. Les résultats néonataux (poids de naissance, score libérale, pour 7 dossiers (4 %) par un généticien, pour 1 dossier d’Apgar à 1 et 5 minutes, nécessité d’une réanimation à la nais- (1 %) par un pédiatre, pour 4 dossiers (2 %) par un médecin sance, morbidité néonatale) ne présente pas de différence signi- généraliste et pour 11 dossiers (6 %) par d’autres spécialités médicales ou par les patients directement.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, n° 1, 2001 Société Française de Médecine Périnatale Il s’agissait pour 91 % des cas de grossesses uniques et l’âge 37 MALADIE DE VAQUEZ ET GROSSESSE. T Beillat, M
gestationnel moyen au moment de la discussion du dossier Macro, M Dreyfus. Service de Gynécologie-Obstétrique, Hématologie, CHR Clémenceau, 14033 Caen.
Les dossiers discutés concernaient pour 81 % d’entre eux La maladie de Vaquez est une expansion clonale d’un pré- des patientes appartenant à la région sanitaire telle qu’elle a été curseur commun aux lignées érythroïde, granuleuse et mégaca- ryocytaire. L’expression hématologique prédomine sur la lignée 84 % des demandes d’interruption médicale de grossesse érythrocytaire. Maladie rare (1/100 000/an) à prédominance étaient en rapport avec une pathologie de l’embryon ou du masculine (sexe ratio de 1,2), elle touche principalement les fœtus, et parmi celles-ci, 56 % des cas étaient représentés par sujets de plus de 50 ans (5 % < 40 ans). Nous rapportons des malformations, 26 % par des anomalies du caryotype, 5 % l’observation d’une grossesse chez une femme porteuse d’une Parmi les malformations fœtales, les atteintes de l’encéphale Mme V., 32 ans, 5e geste, 4e pare a dans ses antécédents obsté- correspondaient à 18 % des cas puis, par ordre de fréquence, tricaux une césarienne à 34 semaines pour prééclampsie en 1986, les malformations du tractus uro-génital 8 %, les malformations un accouchement normal à terme en 1991, une césarienne pour des membres 3 %, les malformations cardiaques 2 %, les mal- prééclampsie à 33 semaines en 1994 avec naissance d’un enfant hypotrophique de 1 420 g et une césarienne itérative en 1998(grossesse sous aspirine). Par ailleurs, elle a eu une splénectomie Les syndromes polymalformatifs constituaient 22 % des en 1997 pour splénomégalie fibrocongestive. En novembre 1999, atteintes fœtales.Pour 73 % des dossiers présentés, le CPDDPN elle fait un accident vasculaire cérébral ischémique avec hémipa- a proposé une interruption médicale de grossesse qui s’est résie brachiofaciale droite et aphasie de Broca en rapport avec un déroulée, deux fois sur trois, au sein du CHU de Montpellier.
thrombus de l’origine de l’artère carotide interne gauche. Pendant CONCLUSION : La création du CPDDPN, l’intégration de
son hospitalisation, on découvre une thrombose de l’axe mésen- son statut et de son fonctionnement dans un cadre législatif a térico-portal. L’enquête étiologique ne met pas en évidence de permis d’établir un recensement précis et une approche multi- thrombophilie mais diagnostique un syndrome myéloprolifératif.
disciplinaire des pathologies de l’embryon et du fœtus et un Le myélogramme avec culture des progéniteurs érythroblastiques contrôle de leur prise en charge dans notre région.
affirme le diagnostic de maladie de Vaquez. Un traitement parHydréa® et Préviscan® est instauré.
En mars 2000, Mme V. consulte à 6 semaines d’aménorrhée.
36 LONGUEUR CERVICALE À 22 SEMAINES D’AMÉ-
Le traitement est immédiatement interrompu. Un relais par NORRHÉE : INTÉRÊT D’UNE MESURE SYSTÉMATI-
Innohep® (10 000 u/j) est entrepris, associé dès la 14e semaine QUE. C Chau, L Piechon, C Amiel, C Foulquier, L Boubli.
à de l’Aspégic® (100 mg/j). À 25 semaines, le Préviscan® est Service de Gynécologie Obstétrique, Pavillon Mère-Enfant, réintroduit à la demande de la patiente. Tout au long de la gros- Hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13015 Marseille.
sesse, la lignée rouge reste stable sans nécessité de saignées(anémie en début de gestation). Vers 20 semaines, une throm- OBJECTIF : Déterminer le bénéfice de la mesure de la lon-
bocytose apparaît (900 000/mm3) faisant discuter la reprise de gueur cervicale en routine lors de l’échographie de 22 semaines la chimiothérapie.Sur le plan obstétrical, il n’existe pas de com- d’aménorrhée, en terme de dépistage de patientes à risque plications (HTA, protéinurie). Le suivi échographique montre une croissance fœtale normale sans anomalies morphologiques MATÉRIEL ET MÉTHODES : Une échographie par voie
décelables. Une césarienne est programmée à 38 semaines pour endovaginale est réalisée chez 253 patientes. Il s’agit de 242 grossesses uniques (95,5 %) et de 11 grossesses gémellai- Cette observation rare permet de discuter les complications res (4,5 %). Lors d’une étude précédente, une valeur seuil à gravidiques associées à la maladie de Vaquez et d’envisager les 30 mm avait été déterminée en terme de risque d’accouchement effets potentiellement délétères des thérapeutiques utilisées prématuré et a été conservée. Trois populations sont ainsi dépar- tagées en fonction de la longueur cervicale (supérieure ou nonà 30 mm) et de l’existence d’une ouverture de l’orifice cervicalinterne (procidence conoïde). Elles sont comparées en ce qui 38 MÉGA-URÈTRE CONGÉNITAL. DIAGNOSTIC ET
concerne les hospitalisations pour menace d’accouchement pré- PRISE EN CHARGE PRÉNATALE : À PROPOS DE
DEUX OBSERVATIONS. M Ayeva-Derman*, F Perrotin*, H
RÉSULTATS : 236 patientes (93 %) ont une longueur
Lardy**, C Paillet***, H Marret*, J Lansac*, G Body*. supérieure à 30 mm, 6 (2,4 %) inférieure à 30 mm et 11 une *Département de Gynécologie Obstétrique, Médecine Fœtale et procidence (4,3 %), 223 (88,1 %) patientes ont accouché après Reproduction Humaine, **Service de Chirurgie Pédiatrique, 37 semaines d’aménorrhée, 30 (11,8 %) avant. La longueur cer- ***Service Ultrasons, CHU Bretonneau, 37000 Tours.
vicale diffère peu à ce terme chez les grossesses uniques INTRODUCTION : Le méga-urètre congénital (MUC ) est
(43,9 +/– 7,8 mm) ou multiples (39,8 +/– 6 mm) (NS), le terme une malformation congénitale rare (72 cas rapportés dont huit d’accouchement moyen étant plus précoce en cas de gémellité cas diagnostiqués en période prénatale) qui affecte l’urètre (37 +/– 3 semaines d’aménorrhée contre 39 +/– 2 semaines pénien et entraîne une uropathie obstructive sous-vésicale de d’aménorrhée). L’existence d’une longueur cervicale diminuée sévérité variable. Les malformations associées grèvent le pro- modifie peu le terme de naissance (37 +/– 5 semaines d’amé- nostic néonatal. La prise en charge prénatale s’articule autour norrhée et 39 +/– 2 semaines d’aménorrhée si la longueur est de l’évaluation de la fonction rénale fœtale.
supérieure à 30 mm) (NS) . Par contre, l’existence d’une pro- MATÉRIEL : Nous présentons deux observations (un cas

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