Richtlijn Q koorts
Richtlijn Q koorts versie 14-12-2009 Jeroen Bosch Ziekenhuis
Verdenking acute Q koorts: Frequente presentatie:
Griepachtig beeld: Koorts, hoofdpijn, myalgieen, arthritis.
Pneumonie: vaak droge hoest, niet altijd op voorgrond. X thorax vaak geen specifieke
Hepatitis: levertestafwijkingen, soms hepatomegalie, zelden icterus.
Minder frequent voorkomende uitingen: osteomyelitis, rash, aseptische meningoencefalitis, pericarditis, myocarditis, guillain barre . Zeldzaam: insulten, coma, polyradiculoneuritis, optische neuritis, hemolytische anemie, thyreoiditis, pancreatitis, lymfadenopathie, erythema nodosum, gastro-enteritis, beenmergnecrose, acalculeuze cholecystitis, SIADH, orchitis, epidydimitis, miltruptuur.
Diagnostiek bij verdenking acute Q koorts:
Bij verdenking acute Q en klachten < 3 maanden: Elisa IgM fase II screening
IFA: ( IgM fase I en II, IgG fase I en II).
IgM fase II en IgG fase II pos: acute Q koorts
IgM fase II en IgG fase II neg/dub: serologie na 4 weken herhalen
Indien na 4 weken negatieve serologie: geen Q koorts
Indien elisa IgM fase II screen neg en 1e ziektedag < 14 dagen geleden: PCR
PCR neg (en dus Elisa IgM fase II screening neg): geen Q koorts,
Indien elisa IgM fase II screen neg en 1e ziektedag > 14 dagen geleden: serologie herhalen na 4 weken.
Bij verdenking acute Q en klachten > 3 maanden: direct IFA.
Onderzoek bij bewezen acute Q koorts
Aanwijzingen pneumonie, hepatitis, overige klachten?
Adequate behandeling gehad? Doxycycline 2dd 100mg 14 dagen.
Huidafwijkingen? Rash? Splinterbloedingen/petechien?
Cor: pre-existent kleplijden: souffle cor?
Abdomen: aanwijzigingen voor een aneurysma?
PCR en/of serologie: is bij 1e polibezoek bekend
Lab: volledig bloedbeeld,nierfunctie, levertesten, CRP, IL-6.
X thorax: op indicatie, bij verdenking pneumonie. Meestal geen infiltraat. Bij vermoeden
Consult cardiologie: bij hoog risicogroep (m.u.v zwangeren), nieuwe/ veranderde souffle cor,
consult cardiologie. Eerst TTE, dan evt TEE.
Consult chirurgie: op indicatie, echo abdomen
Behandeling acute Q koorts:
2e keus: moxifloxacine 400mg 1dd1 of ciprofloxacine 750mg 2dd1 (of andere quinolonen: ofloxacine 200mg 3dd1)
Behandeling acute Q koorts tijdens zwangerschap:
Minimaal 5 weken antibiotica, bij voorkeur niet in laatste maand van zwangerschap. In het begin van behandeling maandelijks PCR en serologie iom Dr Leenders, frequentie kan bij dalende titers waarschijnlijk omlaag. Aandacht voor hygiëne/preventieve maatregelen rondom bevalling (zie DKS protocol).
Risicogroepen voor ontwikkelen chronische Q koorts:
Preëxistente hartklepgebreken, kunsthartkleppen, aneurysma, vaatprothesen. Verder mogelijk hoog risico bij (minder evidence, maar weinig onderzoek naar gedaan): immuungecompromiteerden, zwangeren, lymfoom of solide tumoren.
Vervolgen patienten met acute Q koorts zonder hoog risico (zie boven) op chronische Q koorts:
Indien na 12 maanden geen aanwijzingen chronische Q koorts: ontslag uit controle.
Bij chronische Q koorts op basis van serologie: zie voor definitie en behandeling bij ‘chronische Q koorts’.
Vervolgen patienten met acute Q koorts bij hoog risico (zie boven) op chronische Q koorts:
Serologie bij 3,6,9,12 maanden (zn langer op basis van serologie), plus PCR
Anamnese/LO onderzoek herhalen à 3,6,9,12 maanden
Profylaxe bij acute Q-koortsbij patienten met kunstklep, recente vaatprothese
doxycycline 2dd 100mg en hydroxychloroquine 3dd 200mg
Na 6 maanden herhalen echo cor (TEE) bij patienten met een kunstklep, ongeacht serologie.
Indien geen chronische Q koorts na 6 maanden of viervoudige titerdaling IgG fase 1: stop profylaxe. Vervolgen serologie en PCR elke 3 maanden. Duur afhankelijk van de titers maar minimaal 1 jaar na stoppen profylaxe.
Indien chronische Q koorts: zie chronische Q koorts
cave nierfunctiestoornissen, cave G6PD deficiëntie (geen screening, denk
Controle oogarts bij aanvang en à 6 maanden behandeling.
Vervolgen lab (volledig bloedbeeld, NF, levertesten, CRP, IL-6) à 3 maanden. Bij verhoging transaminasen >2x overleg MDO: overweeg switch van doxycycline en/of hydroxychloroquine naar doxycycline met een chinolon(ciprofloxacine) .
Vervolgen TEE iom cardio à 6 maanden.
Serum doxycycline en hydroxychloroquine concentraties bepalen na:
3 weken (t1/2 doxy=24h, minder delay bij te lage dosis. T1/2 hydroxy= 50 dagen: en bij adequate spiegel 3,6,9,12 maanden.
Streven: doxycycline >5 mcg/ml, hydroxychloroquine 0.8-1.2 mcg/ml. Zo nodig ophogen van dosis,(doxycycline te laag in stappen van 1 dd 100mg erbij ophogen enz, idem voor hydroxychloroquine 1 dd 200 mg erbij enz) controle spiegel na 3 week.
Doxycycline > 10 mcg/ml overleg met ziekenhuisapotheker
Diagnose chronische Q koorts:
Chronische Q koorts bij infectie, aangetoond door een van volgende:
Het ziektebeeld manifesteert zich mn als Q koorts endocarditis, maar ook: mycotisch aneurysma, infectie vasculaire prothese, levercirrose en fibrose, osteomyelitis, arthritis. Zeldzaam: pericardiale effussie, pulmonale interstistiele fibrose, pseudotumor long, lymfoom-achtige presentatie, amyloidose, mixed cryoglobulinemie.
persisterende koorts (meestal niet hoog, periodiek), koude rillingen, nachtzweten, anorexie,
symptomen v hartfalen of klepdysfunctie, malaise
souffle, trommelstokvingers, splenomegalie, purpura, hepatomegalie, embolische
Volledig bloedbeeld, nierfunctie, levertesten, CRP, IL-6.
Bij diagnose chronische Q koorts 1 buisje spijtserum afnemen.
echo cor, echo abdomen en op indicatie X thorax
Serologie en PCR C. burnetii : fase I en II IgG
Na 3,6,9,12 maanden, zie boven voor definitie
Nb gemodificeerde Dukes criteria voor endocarditis: vaak neg bloedkweken en geen vegetaties bij TEE bij Q endocarditis.
Behandeling chronische Q koorts
Serologisch chronisch Q koorts met symptomen, PCR pos of neg.
Serologisch wel/niet chronisch Q koorts met positieve PCR, vanaf 1 maand na 1ste ziektedag.
Minimaal 18 maanden combinatietherapie doxycycline 2dd 100mg en hydroxychloroquine 3dd 200mg. Alternatieven: doxycycline met chinolon (ciprofloxacine of ofloxacine)
cave nierfunctiestoornissen, cave G6PD deficiëntie
Oogarts bij aanvang en à 6 maanden behandeling
Vervolgen lab (volledig bloedbeeld, nierfunctie, levertesten, LD, CRP, IL-6) à 3 maanden. Bij verhoging transaminasen >2x overleg MMB: overweeg switch.
Serum doxycycline en hydroxychloroquine concentraties bepalen na:
3 weken (t1/2 doxy=24h, minder delay bij te lage dosis. T1/2 hydroxy= 50 dagen: en bij adequate spiegel 3,6,9,12 maanden.
Streven: doxycycline >5 mcg/ml, hydroxychloroquine 0.8-1.2 mcg/ml. Zo nodig ophogen van dosis,(doxycycline te laag in stappen van 1 dd 100mg erbij ophogen enz, idem voor hydroxychloroquine 1 dd 200 mg erbij enz) controle spiegel na 3 weken.
Doxycycline > 10 mcg/ml overleg met ziekenhuisapotheker
Bij hemodynamische verslechtering door endocarditis: chirurgie.
Aneurysma: plaatsen prothese proberen uit te stellen tot PCR Q negatief is.
Geinfecteerd vaatprothese behandeling als chron Q koorts / endocarditis minimaal 18 maanden / levenslang iom MDO.
Diagnose Symptoomloze Chronische Q koorts
Aanwezigheid volgendeserologie bij afwezigheid klachten:
Vooralsnog geen antibiotische behandeling.
Patienten hebben geen risicofactoren:
Serologie en PCR C. burnetii 3,6,9 en 12 maanden afhankelijk van titers doorgaan met serologisch vervolgen tot er serologisch geen aanwijzingen voor chronische Q koorts of 4 voudige titerdaling fase 1 IgG.
Jødedom Rabbiner prof. dr. Walter Homolka Grunnleggende forståelse Den eldste av de tre monoteistiske religionene har en historie som strekker seg flere tusen år tilbake. Det har aldri eksistert én jødedom, like lite som dagens jødiske religion kan karakteriseres som én jødedom. Den jødiske religionen kjennetegnes snarere av at den gjennom alle tider har avspeilet et mer eller mind
s y s a f r a n s k y ’ s n o t e b o o k I’m here agaIn wIth nothIng to say. I guess judgments — solid citizens on their way to work. It’s amazing the day needs to start this way. No gas for the car, no ticket for the train, and I don’t have George W. Bush to blame. I haven’t written in more than a week. Forgive me, O Muse, for being what a couple of lovebIrds norma and I are