Minerva-ebm.be

Recidiverende urineweginfecties te voorkomen met Duiding: S. Heytens en T. Christiaens, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit GentReferentie: Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S, et al. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections. A ran-domized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Arch Intern Med 2011;171:1270-8. Achtergrond
Klinische vraag
Wat is het effect van
Als medicamenteuze profylaxis voor recidiverende urineweginfecties (meer dan drie UWI’s per jaar) kan bij vrouwen een dagelijkse (gedurende ≥6 maanden) of een postcoïtale lage dosis nitrofurantoïne of trimethoprim aanbevolen worden1,2. Omdat deze profylactische aanpak tot meer resistentie zou kunnen leiden, niet al een van het oorzakelijke micro- organisme, maar ook van bacteriën in de normale darmflora3,4, wordt gezocht naar alternatieven zoals veenbessensap. Tot nog toe is deze aanpak al een vergeleken met placebo of geen interventie5 en nog niet met een lage dosis antibiotica. Samenvatting van de studie
Bestudeerde populatie
• secundaire uitkomstmaten: gemiddeld aantal microbiologisch • 221 premenopauzale vrouwen ouder dan 18 jaar (mediane (> 10³ CFU/ml) bevestigde symptomatische UWI, percentage leeftijd 35 jaar) met minstens drie (mediaan zes) zelfgerap- vrouwen met minstens één microbiologisch bevestigde UWI, porteerde urineweginfecties in het voorbije jaar; gerekruteerd mediane duur tot de eerste microbiologisch bevestigde UWI in Nederland via advertenties in tijdschriften, via de huisarts en tijdens de twaalf maanden profylaxis en gedurende de drie maanden volgend op het beëindigen van de profylaxis, aantal • exclusiecriteria: symptomen van UWI op het moment van in- patiënten met ernstige ongewenste effecten clusie, gebruik van antibiotica of veenbessensap in de voorbije • modified intention to treat analyse (minstens één inname
twee weken, te verwachten interacties of contra-indicaties voor trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) of veenbes-sensap (orale anticoagulantia of nierstenen), zwangerschap of Resultaten
zwangerschapswens, borstvoeding, niertransplantatie.
• primaire uitkomstmaat: gemiddeld 1,8 (95% BI 0,8 tot 2,7) symptomatische UWI’s in de TMP-SMX-groep versus 4,0 Onderzoeksopzet
(95% BI 2,3 tot 5,6) in de veenbessengroep (p=0,02 voor het • dubbelblinde, dubbel dummy, gerandomiseerde non-inferiori- ~ 71,1% (95% BI 57,9% tot 80,2%) in de TMP-SMX-groep ~ één tablet met 480 mg TMP-SMX (80 mg trimethoprim versus 78,2% (95% BI 66,7% tot 85,7%) in de veenbes- (TMP) + 400 mg sulfamethoxazol (SMX)) bij het slapengaan sengroep had minstens één symptomatische UWI (p=0,03) + één capsule met placebo, tweemaal per dag (n=110) ~ één capsule met 500 mg veenbessenextract tweemaal per ~ mediane duur tot het eerste recidief was acht (95% BI 6 tot dag + één tablet met placebo bij het slapengaan (n=111) 10) maanden in de TMP-SMX-groep versus vier (95% BI 3 • fol ow-up: aan de vrouwen werd gevraagd om maandelijks tot 9) maanden in de veenbessengroep; geen significante tot drie maanden na het stoppen van de studiemedicatie een verschil en voor microbiologisch bevestigde UWI urine- en stoelgangstaal op te vangen en een vragenlijst over ~ percentage resistente stammen voor TMP-SMX, trime- UWI-symptomen, ongewenste effecten, andere doorgemaak- thoprim, amoxicil ine in urine en faeces en voor ciprofloxa- te infecties en gebruik van antibiotica in te vul en; in het geval cine en norfloxacine in urine was sterk toegenomen in de van UWI-symptomen werd gevraagd om onmiddel ijk een dip- TMP-SMX-groep; geen toename van resistentie in de veen- • resistentie van E. coli werd onderzocht bij de start, na twaalf maanden interventie en na één en drie maanden in het geval van vroegtijdig stoppen met de studiemedicatie.
Besluit van de auteurs
De auteurs besluiten dat bij premenopauzale vrouwen TMP-SMX
Uitkomstmeting
eenmaal per dag effectiever is dan veenbessenextract tweemaal • primaire uitkomstmaat: gemiddeld aantal symptomatische per dag om recidieven van urineweginfecties te voorkomen. Deze urineweginfecties (melding van subjectieve symptomen zoals winst gaat ten koste van een toename van resistentie voor anti- dysurie, frequency en/of urgency) na twaalf maanden, het per- centage patiënten met tenminste één symptomatische urine-weginfectie tijdens de twaalf maanden, mediane duur tot de Financiering van de studie: de Nederlandse vereniging voor gezond- eerste UWI, percentage resistente E. coli (aan TMP-SMX en heidsonderzoek en ontwikkeling; Springfield Nutraceuticals BV (Ne- andere antibiotica) in faeces en urine van asymptomatische derland) leverde de capsules met veenbessen en placebo.
Belangenconflicten van de auteurs: geen vermeld.
minerva februari 2012 volume 11 nummer 1
Bespreking
Methodologische beschouwingen
Een andere Cochrane review van 2008 toont aan dat een dage- Het betreft hier een methodologisch goed opgezette, gerando- lijkse toediening van nitrofurantoïne even effectief is als co-tri- miseerde non-inferioriteitsstudie. De basiskenmerken van de pa- moxazol, cefalexine of een fluorochinolone voor de profylactische tiënten in beide studie-armen waren vergelijkbaar, wat aantoont behandeling van recidiverende urineweginfecties8. Nitrofuranto- dat de randomisering correct verliep. Om de doeltreffendheid ine zou echter het voordeel hebben dat het geen grote resisten- van de blindering na te gaan werd aan de vrouwen gevraagd om tieproblemen veroorzaakt en de coliforme bacteriën in de darm- na het stoppen van de studiemedicatie te raden welke behande- flora vrijwaart9. Daarom was nitrofurantoïne in de hier besproken ling ze hadden ingenomen. 45,5% van de TMP-SMX-groep en studie misschien een betere comparator geweest voor veenbes- 45,2% van de veenbessengroep gaf een juist antwoord, wat on- sensap dan TMP-SMX. Bij langdurig gebruik kan nitrofurantoïne rechtstreeks bewijst dat de blindering correct gebeurde. echter, vooral bij verminderde nierfunctie, aanleiding geven tot Ook de lange interventieperiode van twaalf maanden kan als een zeer zeldzame maar ernstige ongewenste effecten (longfibrose, sterk punt van deze studie beschouwd worden. Zoals in vroegere cholestatische icterus en perifere neuropathie). studies met veenbessensap5 was ook hier de studie-uitval ech-ter zeer hoog (na twaalf maanden: 48% in de TMP-SMX-groep Besluit Minerva
en 52% in de veenbessengroep). De auteurs gebruikten waar-schijnlijk daarom een modified intention to treat analyse. In de Deze studie toont aan dat een profylactische behandeling veenbessengroep was de studie-uitval bovendien groter omdat met TMP-SMX effectiever is dan veenbessensap als pre-ventie van recidiverende UWI’s bij premenopauzale vrou- er meer klinische recidieven waren. Voor deze assymetrische uit- wen met een voorgeschiedenis van recidiverende UWI’s. val is echter gecorrigeerd.
Om de steekproefgrootte te berekenen gingen de auteurs uit van de nulhypothese dat er zich na één jaar 30% meer symptomati-sche UWI’s zouden voordoen in de veenbessen- versus de TMP- Voor de praktijk
SMX-groep. We kunnen ons vooreerst vragen stel en bij de keuze In de aanbeveling cystitis wordt veenbessenextract niet van deze brede non-inferioriteitsmarge. Ook moeten we erop wij- aangeraden voor de preventie van recidiverende urine- zen dat de steekproefgrootte te klein is om te kunnen voldoen weginfecties1. Uit deze studie kunnen we besluiten dat aan een tweezijdige t-test die door het Europese geneesmidde- veenbessensap minder effectief is dan TMP-SMX voor de preventie van recidieven bij premenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s. Het advies van de Belgische Interpretatie van de resultaten
aanbeveling om veenbessensap niet aan te raden als pro- In deze studie zag men na één jaar gemiddeld ongeveer twee fylactische behandeling van recidiverende UWI’s blijft klinische recidieven minder in de TMP-SMX-groep (twee) dan in de veenbessengroep (vier). Dat resultaat kan als een klinisch relevante winst beschouwd worden, temeer omdat een recidive-rende UWI gedefinieerd wordt als drie of meer UWI’s per jaar1. We wil en wel opmerken dat in de TMP-SMX-groep 71% van de recidieven optrad gedurende de laatste vier maanden. Dat kan mogelijks verklaard worden door de snel toenemende resisten- 1. Christiaens T, Cal ewaert L. Cystitis bij de vrouw. Aanbevelingen voor een goed gebruik van antibiotica. BAPCOC, 2001.
tiepercentages voor TMP-SMX, amoxicil ine en fluoroquinolones 2. Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante in de TMP-SMX-groep. Dat maakt de profylactische winst van TMP-SMX versus veenbessensap op termijn toch enigszins on- 3. Murray BE, Rensimer ER, DuPont HL. Emergence of high-level trimethoprim resistance in fecal Escherichia coli during oral ad-ministration of trimethoprim or trimethoprim--sulfamethoxazole. Andere studies
De auteurs van een Cochrane review uit 2008 stel en dat veen- 4. Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract patho- bessensap mogelijks effectief is voor de subgroep van vrouwen gens. Infect Dis Clin North Am 2003;17:243-59.
met recidiverende UWI’s, maar dat er geen duidelijkheid bestaat 5. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract in- over de juiste dosis die moet toegediend worden5. Voortgaande fections. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1.
op recente in vitro studies nemen Beerepoot et al. aan dat het 6. Gurley BJ. Cranberries as antibiotics? Arch Intern Med veenbessenextract voor hun studie voldoende gedoseerd is. Toch blijven er twijfels bestaan of de dosis hoog genoeg was om 7. Barbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M, et al. Cranberry juice effect te kunnen hebben6. Een RCT van 2011 kon geen effect fails to prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomized placebo-control ed trial. Clin Infect Dis 2011;52:23- aantonen van veenbessensap in vergelijking met fruitsap7. Deze studie had echter enkele belangrijke methodologische beperkin- 8. Albert X, Huertas I, Pereiro I, et al. Antibiotics for preventing re- gen waardoor het onmogelijk was om iets te besluiten over het current urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane effect van veenbessensap. Zo bestond de studiepopulatie niet al een uit vrouwen die bekend waren met recidiverende UWI’s, 9. Lichtenberger P, Hooton TM. Antimicrobial prophylaxis in wo- ook de hogere inname van vocht en vitamine C kunnen de resul- men with recurrent urinary tract infections. Int J Antimicrob minerva februari 2012 volume 11 nummer 1

Source: http://minerva-ebm.be/articles/nl/2012/1-2012/10.pdf