M.utrecht.nl

4 | juli 2011 | Nieuwsbrief Infectieziekten | Voor huisartsen in de provincie Utrecht
Meldingen Infectieziekten (regio) juli 2010 t/m april 2011
Infectieziekten
voor huisartsen
provincie Utrecht
Nederland 07-'10/04-'11 07-'09/04-'10
Resistentie bij Gram-negatieve bacteriën:
Van ESBL tot
carbapenemase
Ans van Lier, arts M&G afdeling infectieziektebestrijding GGD Midden-Nederland Zeist Bart Vlaminckx, arts-microbioloog, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein Zowel in de huisartsenpraktijk als in de ziekenhuizen behoren
Gram-negatieve bacteriën tot de belangrijkste pathogenen.
Urineweginfecties, de meest frequente klacht waarmee
vrouwen zich tot de huisarts wenden, worden vrijwel altijd
door Gram-negatieve bacteriën veroorzaakt en ook bij sepsis
episoden en bij nosocomiale pneumoniëen zijn deze bacteriën
de “hofleveranciers”.
Resistentie
De behandeling van infecties met Gram-negatieve bacteriën gebeurt overwegend met beta-lactam antibiotica zoals amoxicilline, cefuroxime of cefotaxime/ ceftazidime (cefalosporines van resp. 2e en 3e generatie). Redactie Anja Brandsen-Schreijer, Beta-lactamasen zijn hydrolytische enzymen die in staat zijn om beta-lactam antibiotica onwerkzaam te maken. STEC/ enterohemorragische E.Coli-infectie 3 Met de introductie van beta-lactam antibiotica in de jaren ‘50 lieten beta-lactamase enzymen niet lang op zich wachten. Een oplossing hiervoor werd o.a gevonden in de toevoeging van stoffen als clavulaanzuur aan amoxicilline (Augmentin®). Extended spectrum beta- lactamasen (esbl) zijn ook beta-lactamasen, maar met een “extended spectrum”. Dat wil zeggen dat zij alle penicillines en cefalosporines onwerkzaam maken.
Overzicht gemelde infectieziekten provincie Utrecht juli 2010 - april 2011 * de toename in Hepatitis B en C meldingen is te verklaren door het project China onder de Dom waarbij Chinezen in de stad Utrecht de mogelijkheid geboden wordt zich te laten testen op hepatitis B en C.
2 | juli 2011 | Nieuwsbrief Infectieziekten | Voor huisartsen in de provincie Utrecht
3 | juli 2011 | Nieuwsbrief Infectieziekten | Voor huisartsen in de provincie Utrecht
Het dna coderend voor deze enzymen is meestal gelegen jaar voor nodig. Daarnaast zijn bacteriën genetisch het zeer intensief houden van dieren op een beperkte organismen tegen de lamp door een (sterk) verhoogde op mobiele genetische elementen zoals plasmiden. een stuk flexibeler, doordat ze gemakkelijk dna oppervlakte en in nauwe nabijheid van de mens zijn minimaal remmende concentratie (mrc) voor Plasmiden zijn kleine stukjes circulair dna die vrijelijk (o.a. coderend voor resistentie) uitwisselen. varkens mrsa, aviaire influenza en Q-koorts.
tussen verschillende bacteriesoorten kunnen worden uitgewisseld. Anders dan bij klassieke epidemieën Het zoveel mogelijk beperken van selectiedruk door waarbij één soort bacterie (bv. mrsa) zich verspreidt kan verstandig antibiotisch beleid is dus cruciaal. In dit Dragerschap
Therapie
een esbl epidemie dus een nivo lager (op plasmide nivo opzicht doet Nederland het erg goed: er is geen land esbl dragerschap kan ontstaan bij mensen die langdurig Door hun eigen “extended spectrum” en het fenomeen en met meerdere soorten bacteriën) plaatsvinden.
in Europa dat in de humane geneeskunde minder antibiotica gebruiken. Daarnaast kan men drager van co-resistentie zijn infecties met esbl’s nog Behalve een esbl gen zijn op deze genetisch mobiele antibiotica per hoofd van de bevolking gebruikt. Er is worden van een esbl producerende bacterie door maar met weinig middelen te behandelen. In vitro elementen vaak ook nog andere resistentiegenen overtuigend aangetoond dat de mate van antimicrobiële besmetting van mens op mens. Patiënten die opgenomen gevoeligheidsbepaling voor de nog openstaande gelegen. Dit fenomeen van co-resistentie verklaart consumptie gekoppeld is aan de mate waarin een worden in een ziekenhuis of verpleeghuis kunnen behandelopties is dan ook altijd nodig. In de waarom een middel als ciprofloxacin een forse druk land geconfronteerd wordt met resistentie tegen besmet worden door esbl positieve medepatiënten. praktijk blijken nitrofurantoine en fosfomycine voor op het verspreiden van esbl’s kan betekenen: vaak ligt het betreffende middel. De Nederlandse huisarts Hygiënische maatregelen binnen de instelling zijn van urineweginfecties soms nog een optie maar voor ernstige naast het esbl gen een gen coderend voor chinolonen heeft hierin een cruciale rol: meer dan 80% van alle belang om overdracht te voorkomen. Door het eten invasieve infecties zijn meestal alleen carbapenems antibiotica wordt in de 1e lijn voorgeschreven. Door het van besmet voedsel kan een esbl besmetting ook in de (imipenem en meropenem) nog beschikbaar. Inmiddels fenomeen van co-resistentie tussen chinolonen en esbl’s zijn er epidemieën beschreven van infecties met ook is terughoudendheid in het gebruik raadzaam, zowel in carbapenemase producerende (pan-resistente) stammen Opkomst van ESBL
de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis. en blijkt in het oppervlaktewater in India ongeveer 10% In tegenstelling tot een aantal andere bacteriële van de Gram-negatieve bacteriën ook voor deze klasse resistentiemechanismen was esbl rond de millennium- Alhoewel Nederland in de humane geneeskunde In een pilotstudie waren 6 van de 18 vleeskuikenhouders wisseling een nog vrijwel onbekend fenomeen. Daar is het braafste jongetje van de klas is doet zich in de fecaal drager van een esbl. In de kippenhouderij worden Door het beperkte aantal behandelopties laten vrijwel in hoog tempo verandering in gekomen: in sommige veehouderij het tegenovergestelde voor: in geen ander veel antibiotica gebruikt. Maar ook in de varkens- en alle studies zien dat een infectie met een esbl- of mediterrane landen liggen de esbl prevalentiecijfers in land in Europa wordt in deze sector zoveel gebruikt als runderhouderij worden esbl’s gevonden. Dit betekent carbapenemase-producerende bacterie ten opzichte ziekenhuizen ruim boven de 50% en ook in Nederlandse in ons land. Het gaat hier om een totale consumptie dat het kippenvlees (en in mindere mate varkens- en van een soortgelijk episode met een gevoelige bacterie ziekenhuizen is meer dan 5% van alle Gram-negatieve die het 10- tot 20-voudige bedraagt van de afname in rundvlees) dat in de winkel ligt positief kan zijn voor leidt tot hogere kosten, een langere opnameduur sepsis verwekkers esbl positief. Een recente punt- de gezondheidszorg. Behalve chinolonen is het gebruik esbl. Als het vlees goed verhit wordt, hoeft dit geen in ziekenhuizen, meer morbiditeit en een hogere prevalentiemeting van esbl dragerschap onder van 3e generatie cefalosporines (extended spectrum probleem te zijn. Recent is een advies door het rivm mensen die opgenomen werden liet zien dat 4% van de beta-lactams) een sterke drijfveer achter het ontstaan uitgebracht om ook groenten en fruit goed te wassen Nederlandse patiënten bij opname al esbl positief was. van esbl’s. Terwijl deze middelen in de gezondheidszorg en te schillen of goed te verhitten, omdat ook daarop U kunt de lijst van gebruikte literatuur desgewenst opvragen spaarzaam worden ingezet blijken nu met name in de resistente bacteriën (waaronder esbl’s) zijn aangetroffen. Resistentie ontstaat in een Darwinistisch systeem kippenhouderij gigantische hoeveelheden 3e generatie waarin onder druk van antibiotica resistente cefalosporines te worden gebruikt voor in ovo injectie varianten ontstaan. Er is geen enkel voorbeeld van een en voor spraying: op dag 1-2 worden kuikens gedoucht Diagnostiek
antibioticum dat aan deze natuurwet lijkt te ontkomen. met 3e generatie cefalosprines om maar op dag 42 Ingezonden materiaal (bv urine) wordt gekweekt In dit opzicht hebben bacteriën een onmiskenbaar slachtrijp te zijn. Een zeer aanzienlijk deel van de op selectieve voedingsbodems waarna zo nodig evolutionair voordeel: een mens bestaat uit tien maal esbl problematiek bij mensen blijkt nu afkomstig determinatie en gevoeligheidsbepaling van de gevonden meer bacteriën dan eigen cellen; bacteriën delen vanuit de intensieve landbouw en veeteelt. Andere multiresistente micro-organismen kan plaatsvinden. eenmaal per 20-30 minuten, de mens heeft daar 20-30 voorbeelden van de microbiologische wrange oogst van In de gevoeligheidsbepaling lopen esbl positieve micro-

Source: http://m.utrecht.nl/images/Gggd/ggdinfo/publicaties/nieuwsbrief_infectieziekten_19.pdf