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Prurito post-dialiticoClin. Term. 60 (1-2):51-56, 2013 Prurito post-dialitico
Itching post-dialysis
R. Caprioli¹, S. Panduri², E. Cervadoro², S. Ricci², B. Simoni² RIASSUNTO - In questo articolo viene fatta un’accurata analisi di un sintomo, particolarmente
frequente e di difficile trattamento, che affligge i pazienti sottoposti a trattamento dialitico: il prurito.
Abbiamo preso in considerazione le varie teorie causa di tale disturbo e le possibili opzioni terapeutiche
utilizzate di routine a cui noi abbiamo aggiunto una terapia ancora poco utilizzata nel trattamento del
prurito post-dialitico: quella termale.
ABSTRACT - This article made a detailed analysis of a symptom, particularly frequent and diffi-
cult to treat, affecting patients undergoing dialysis treatment: the itching. We considered the various
theories cause of the disorder and possible treatment options used routinely to which we have added a
therapy little used to treat itching post-dialysis: spas.
PAROLE CHIAVE – prurito post-dialitico, acque termaliKEY WORDS – itching post-dialysis, thermal water Il prurito uremico (UP) rappresenta la più qualità di vita del paziente e, a lungo termine, frequente patologia cutanea nell’uremico cro- ne influenza la prognosi (3). Il prurito in cor- nico in trattamento sostitutivo, interessando so di malattia renale cronica è stato definito oltre il 50% dei pazienti, sia di quelli trattati come “uremico”ma risulta essere solo una con la dialisi extracorporea che con la dialisi delle possibili manifestazioni dell’uremia peritoneale (1, 2, 3) nonostante il migliora- cronica, mentre è assente nelle forme acute mento delle strategie dialitiche, la migliore di insufficienza renale. Non essendoci una biocompatibilità e la maggiore efficienza chiara relazione di causa-effetto con l’uremia nella rimozione di piccole e medie molecole. sarebbe preferibile definirlo prurito associato UP è in grado di alterare profondamente la all’uremia (4).
1 UO Nefrologia Pisa; 2 Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia Università di Pisa Prurito post-dialiticoClin. Term. 60 (1-2):51-56, 2013 Tabella 1. Cause di Prurito associato all’Uremia CORRELATE ALL ’UREMIA
CONDIZIONI COMORBIDE
Tra i più recenti studi epidemiologici spicca sono quattro: la teoria immunologica, quella lo studio DOPPS (3) che evidenzia come il oppioide, la neuropatica e la dermatologica. 46% dei pazienti in dialisi sia affetto da forme Probabilmente la genesi è multifattoriale e moderate o severe di prurito. L’11% mostrava concomitano poi una grande varietà di fattori forme estreme o invalidanti di prurito. Il dato di rischio.
più caratteristico dello studio DOPPS è la grande variabilità riscontrata nella prevalenza Teoria Immunologica di PU , sia tra una nazione e l’altra che tra diversi centri della stessa area. Prendendo in La dialisi è una condizione di infiamma- considerazione le forme moderato-severe, que- zione cronica e vi sono spesso fenomeni che ste erano presenti nel 38% dei casi in Francia, indicano un’alterazione dello stato immuni- nel 45% in Giappone e USA, sino al 55%, il tario: come ad esempio l’aumentata differen- ziazione dei linfociti T-helper di tipo 1, gli La Tabella 1 mostra le cause di prurito elevati livelli di proteina C reattiva (PCR) nell’uremia. Le principali cause del sintomo e interleuchina-6 (IL-6). E’ stato supposto prurito possono essere suddivise in due grup- che UP derivi da una alterazione dello stato pi principali: quelle correlate direttamente immunitario e la relazione tra UP e infiam- all’uremia, come UP propriamente detto, la mazione cronica è stata più volte confermata xerosi cutanea, l’anemia e l’iperparatiroidismo in dialisi (6,7). La validità della patogenesi secondario e quelle non legate alla condizione immunologia viene confermata dall’effica- uremica, ma spesso concomitanti, come la cia di terapie fisiche o farmacologiche con senescenza, il diabete mellito, le epatopatie, effetti immunomodulanti, quale l’irradiazio- l’ipotiroidismo, le terapie farmacologiche, ne con raggi ultravioletti di tipo B (UVB) l’ipercalcemia, la carenza di ferro e le patolo- o l’utilizzo di farmaci immunosoppressori tipicamente utilizzati come anti-rigetto nei La causa del UP non è ancora stata definita; pazienti trapiantati, come il tacrolimus e la vi sono diverse ipotesi; le principali teorie ciclosporina-A.
Prurito post-dialiticoClin. Term. 60 (1-2):51-56, 2013 vari quadri clinici. Il più comune è la xerosi cu- tanea (10), causata dall’atrofia delle ghiandole I recettori oppioidi possono svolgere azio- sudoripare e sebacee, da una difettosa produ- ne divergenti sul sintomo prurito in quanto la zione del sudore, dall’alterazione dell’idrata- stimolazione dei recettori con agonisti riduce zione cutanea e probabilmente da un tipico e il sintomo, quella dei recettori µ lo esalta. UP abnorme pattern di innervazione della cute . sarebbe indotto da un relativo “sbilanciamento” Una ulteriore e tipica alterazione della cute del sistema oppioide derivato a sua volta da alte- uremica è un pH cutaneo maggiore rispetto ai rati livelli di neuro peptidi e/o endorfine (8).
soggetti sani, che renderebbe ragione dell’alta prevalenza di secchezza cutanea nell’uremia. Correlato alle alterazioni cutanee, vi sono le alterazioni del metabolismo osseo e degli Per il prurito, come per il dolore, vi sono ioni divalenti tipico dell’uremia. Già 40 anni fibre di tipo C specificatamente deputate alla or sono Massry (12) aveva suggerito che conduzione di tale stimolo, in grado di attivare i l’iperparatiroidismo secondario potesse avere neuroni midollari che poi trasmettono il segna- un ruolo di rilievo nella patogenesi di UP. Si- le alla regione talamica (9) . Queste fibre sono curamente un elevato prodotto calcio-fosforo presenti negli strati profondi dell’epidermide si correla in maniera significativa con UP o nella giunzione tra derma ed epidermide ove (13), verosimilmente tramite una elevata con- interagiscono con i mastociti i quali rilascia- centrazione di calcio ioni negli strati profondi no sostanze come l’istamina, l’IL-2, alcune dell’epidermide e la formazione di cristalli di proteasi, il TNF (10) . Tra le altre, l’istamina fosfato di calcio che sono in grado di stimolare è caratteristicamente in grado di stimolare i recettori del prurito.
queste terminazioni nervose sia a livello dei recettori H , ma anche tramite i recettori H : la presenza di ulteriori recettori spiegherebbe, Caratteristiche Cliniche
tra l’altro, l’inefficacia degli antagonisti dei soli H . Nei dializzati queste fibre specifiche UP varia da paziente a paziente e, nel tempo, per UP possono mostrare un pattern abnorme nello stesso soggetto. Benché alcuni pazienti di innervazione cutanea . Data la similarità ne soffrano per pochi minuti al giorno in uno delle vie neurofisiopatologiche del dolore e o più episodi, lo spettro della sintomatologia del prurito, è stata avanzata la possibile utilità arriva sino a quadri intrattabili di prurito per- del gabapentin, un farmaco antiepilettico usato sistente e continuo; generalmente è più severo per il controllo del dolore neuropatico, che ha nelle ore notturne . Esso è generalizzato, più trovato positivi riscontri in letteratura (11). intensamente riferito al dorso , ma sono colpiti anche braccia, capo e addome . UP varia anche in base alle attività svolte nel corso della gior- nata: è esacerbato dal riposo, dalla cute secca, Nello stato uremico la cute va incontro a dal freddo e dallo stress, mentre è alleviato numerose alterazioni che possono dar esito a dal caldo e dall’attività fisica. La valutazione Prurito post-dialiticoClin. Term. 60 (1-2):51-56, 2013 Tabella 2. Algoritmo di Trattamento Ottimizzare la dialisi: efficienza, biocompatibilità, uso di Filtri serie BG-U, Estor membrane in PMMA Controllo del metabolismo calcio-fosforo Controllo iperparatiroidismo secondario Lenoxiol fluido, Leviax lozione, Cetafil crema; 2 applicazioni al dì. Creme alla Capsaicina allo 0,025% (off-label) Capsule o Cerotto Bertelli, Dolpyc, Capsolin; 2 die. Primrose oil, 2 cps/die o creme a base di acido γ-linolenico 3 sedute a dì alterni, poi 1 a settimana, sino a n. 9 sedute totali 100 mg post dialisi e successiva titolazione Nalfurafina ev o Butorfanolo intranasale di UP ha avuto negli ultimi anni una migliore mane abbastanza controverso. Risultati positivi standardizzazione grazie al’uso di alcuni sem- sono stati ottenuti con il polimetilmetacrilato plici strumenti quali la scala visuale analogica, (PMMA), specie quelle ad alto flusso, per le che consiste in una semplice linea etichettata peculiari caratteristiche di biocompatibilità e alle estremità da uno 0 e all’altra da un 10, di alta capacità assorbitiva, caratteristiche che indicanti rispettivamente l’assenza totale o una insieme consentono una più elevata rimozione gravissima intensità del sintomo (14).
di citochine, tra cui l’IL-6 (16).
I trattamenti topici Agenti topici quali gli
emollienti si sono dimostrati efficaci in diverse Trattamento di UP
casistiche. I medesimi effetti sono stati docu- mentati con l’uso di preparazioni locali a base La tabella 2 mostra l’algoritmo di tratta- di lipidi naturali ed endocannabinoidi. Poiché gli acidi grassi essenziali sono indispensabili Come per tutte le patologie che caratteriz- per la normale fisiologia dell’epidermide, sono zano lo stato uremico, una condizione prelimi- state testate, con discreti effetti, formulazioni nare del trattamento è una buona depurazione di oli a base di acido linolenico. Interessanti attraverso il trattamento dialitico. Alcuni sono gli studi condotti con formulazioni a base
lavori hanno documentato la riduzione di UP di capsaicina che è in grado di ridurre i livelli con l’aumentare della dose dialitica (15). A della sostanza P nelle fibre sensoriali di tipo C volte però UP può comparire o intensificarsi a livello cutaneo con conseguente desensibiliz- durante il trattamento, come per una reazione zazione delle terminazioni nocicettive. di ipersensibilità ad alcuni componenti del Trattamenti fisici La fototerapia con raggi
circuito extracorporeo e o all’anticoagulante UVB ad ampio spettro, lunghezza d’onda tra (eparina). La membrana dialitica è un compo- i 280 e 315 nm, viene considerata da alcuni nente fondamentale del circuito extracorporeo, autori la terapia di scelta per UP . General- ma il rapporto tra UP e membrane dialitiche ri- mente si utilizzano cicli di 8-10 sessioni di Prurito post-dialiticoClin. Term. 60 (1-2):51-56, 2013 irradiamento totale iniziando con un ciclo di proprietà,in data 29 maggio 2012, il Ministero 3 sedute settimanali, indi proseguendo con 1 della Salute ha sancito l’utilizzo delle acque termali di Casciana per il trattamento della pso- Trattamenti sistemici Quelli più comu-
riasi. I pazienti uremici sono stati sottoposti, nemente sono gli antistaminici il cui effetto, prima dell’inizio della terapia e al termine della
probabilmente legato all’azione sedativa e di stessa, a misurazione dell’elasticità cutanea, induzione di sonnolenza, è comunque scarso del sebo, dell’idratazione e valutazione del prurito tramite la scala VAS-prurito. I risultati Oggi vengono anche impiegati antiepiletti-
che abbiamo ottenuto, sebbene parziali e su un ci come il gabapentin, agonisti o antagonisti ristretto numero di pazienti, hanno evidenziato
recettoriali del sistema oppioide, antagonisti un netto miglioramento dei parametri cutanei
della serotonina, immunomodulatori.
presi in considerazione a cui si associava anche un notevole miglioramento del prurito; per tale tore come la talidomide, ha mostrato di essere motivo diversi pazienti hanno chiesto e ottenu-
efficace nell’80% dei casi con UP ma, date to di ripetere dei nuovi cicli di balneo-terapia. la sua potenziale teratogenicità, dovrà essere In considerazione di tali dati sarebbe oppor- riservata ai casi intrattabili al di fuori dell’età tuno aumentare la casistica anche tenendo in considerazione l’elevato numero di pazienti afflitti da prurito post-dialitico e la frequente inefficacia delle terapie che vengono utilizzate Terapia termale
di routine nel trattamento di questo disturbo. Altra opzione terapeutica nel trattamento del prurito post-dialitico è rappresentata dalla Conclusioni
terapia termale. In collaborazione con UO di Nefrologia abbiamo pensato di effettuare dei Il prurito uremico rappresenta un sintomo cicli di 12 sedute di balneoterapia, presso gli di frequente riscontro nei pazienti in dialisi e stabilimenti termali di Casciana Terme, in un la sua precisa eziologia rimane multifattoriale gruppo di 10 pazienti in terapia dialitica da e in parte oscura. Nessun singolo parametro è diversi anni affetti da prurito post-dialitico di risultato essere in relazione con il prurito ed in notevole entità. Le acque termali di Cascia- particolare il Paratormone, prima imputato della na sono dotate di proprietà: antiflogistica e genesi del prurito(18) e poi assolto, da solo non lenitiva svolta soprattutto dagli ioni solfato, spiega la patogenesi del prurito post-dialitico. Il abbassamento del pH cutaneo che in condizio- trattamento termale potrebbe rappresentare una ni di normalità deve essere acido, azione sul valida opzione terapeutica di questo fastidioso versante microcircolatorio da parte della CO sintomo tenendo anche in considerazione il con miglioramento della microcircolazione e guadagno ottenibile attraverso una riduzione del del trofismo cutaneo, influenza sulle cellule ricorso alle terapie farmacologiche, alla riduzio- del sistema immunitario della cute a seguito ne degli effetti collaterali da questa determinati, della riduzione del rilascio di fattori pro- nonché agli effetti positivi sui sistemi ormonali infiammatori; proprio in considerazione di tali e immunitario.
Prurito post-dialiticoClin. Term. 60 (1-2):51-56, 2013 Bibliografia
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