Inflammation.dk

6. SEPTEMBER 2004
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
Konklusion
We are indebted to the staff of the heart failure clinic: Per H. Nielsen, RN, SPL-bivirkninger var hyppige uanset vores omfattende op- Hanne Bartholdy, RN, Ingelise Henriksen, RN, and Louise Flye Jensen, RN.
følgningsstrategi. På baggrund af dette studies resultater må This article is based on a study first reported in the BMJ 2003;327:1141-2.
det anbefales, at: 1) udvise speciel forsigtighed hos ældre, der Litteratur
har en LVEF på <20%, 2) kaliumtilskud skal seponeres, 3) æn- 1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity dringer i kropsvægt skal monitoreres, 4) en dosisjustering af and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
det ledsagende diuretikaregimen skal overvejes, og 5) vedva- 2. Greenberg B. Treatment of heart failure: state of the art and prospectives. rende laboratorieovervågning af S-kreatinin og S-K+ er nød- J Cardiovasc Pharmacol 2002;3859-63.
3. Remme WJ, Swedberg K. Comprehensive guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2002;4:11-22.
4. Galatius S, Gustafsson F, Nielsen PN et al. An integrated approach to diagno- Korrespondance: Dan Atar, Aker Universitetshospital, Kardiologisk Afdeling, sis and therapeutic management of patients with systolic heart failure in the Trondheimsveien 235, N-0514 Oslo, Norge. E-mail: dan.atar@akersykehus.no Copenhagen metropolitan area. Am Heart J 2002;144:e2.
5. Bozkurt B, Agoston I, Knowlton A. Complications of inappropriate use of spiro- nolactone in heart failure: when an old medicine spirals out of new guidelines. 6. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. EPHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Fail- Acknowledgements: This study was supported by grants from Merck, Shark and ure Efficacy and Survival Study): a double-blind, randomized, placebo-control- Dohme Co. Denmark; F. Hoffman-La Roche Ltd., Denmark; The Research Fund of led trial evaluating the safety and efficacy of eplerenone in patients with heart the Copenhagen Hospital Coporation; the Elisabeth M Schlinsog’s Fund; the Dan- failure following acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309- ish Hospital Foundation for Medical Research (Region of Copenhagen, the Fraoe Islands and Greenlands: to D.A.), and the Danish Heart Foundation (to D.A). Spironolacton hæmmer produktionen af inflammatoriske cytokiner, inklusive tumornekrotiserende faktor- og interferon- og har potentiel effekt ved behandling af artrit PARALLELPUBLIKATION
Professor Klaus Bendtzen, overlæge Peter Riis Hansen, kolonistimulerende faktor og interleukin 6. Frigivelsen af disse cytokiner i fuldblod udtaget fra patienter med reumatoid artrit The Spironolactone/Arthritis Study Group* (RA), som fik 50 mg SPIR×2 daglig, blev også hæmmet. Farma-kologisk brug af stoffet supprimerer således frigivelse af inflam- H:S Rigshospitalet, Finsencentret, Institut for Inflammations- matoriske cytokiner. Behandling med SPIR tolereredes generelt forskning, og Amtssygehuset i Gentofte, Kardiologisk Afdeling P godt, og hos 16 (76%) blev der opnået positiv effekt. ACR20 eller bedre sås hos seks af ni patienter med RA, fire opnåede ACR70. Hos otte af ni børn med idiopatisk artrit blev der opnået positiv Baggrund: Spironolacton (SPIR) har effekter på mange celletyper,
Konklusion: SPIR hæmmer frigivelse af patogenetisk betydnings-
nogle uafhængige af stoffets funktion som aldosteronantagonist.
fulde cytokiner og har positiv effekt hos patienter med kronisk ar- Materiale og metoder: Vi undersøgte effekten af SPIR på ex vivo-
trit. Effekten som antiinflammatorisk medikament bør undersøges aktiverede humane blodleukocytter ved genekspressionsanalyse nøjere, idet SPIR-behandling synes rimelig sikker og økonomisk (GeneChip 12.000 gener) og ELISA af pro- og antiinflammatori- attraktiv sammenlignet med mange moderne antiinflammatoriske ske cytokiner. Sikkerhed og effekt af SPIR som antiinflammatorisk medikament undersøgtes derpå hos 21 patienter med artrit. Be- handlingen blev givet i op til 22 mdr. i en dosis på 1-3 mg pr. kg Resultater og diskussion: In vivo-opnåelige koncentrationer af
SPIR supprimerede transkriptionen af adskillige inflammatoriske Spironolacton (SPIR) har været anvendt i mere end 40 år til cytokiner og hæmmede (70-90%) frigivelsen af tumornekrotise- behandling af sygdomme i forbindelse med hyperaldostero- rende faktor-α, lymfotoksin, interferon-γ, granulocyt-makrofag- nisme [1]. SPIR binder imidlertid ikke blot til mineralokorti- 6. SEPTEM
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
koidreceptorer (MR), hvilket bl.a. ses af antiandrogene bivirk- osteopontin, IL-1β og IL-6, analyseredes ved realtime-polyme- ninger under langtidsbehandling. Stoffet kan derfor tænkes rasekædereaktion (PCR) med brug af CYBR Green teknologi at påvirke mange celletyper uafhængigt af bindingen til Cytokiner er (glyko)proteiner, som er involveret i vækst- processer og organismens respons på vævsskade, infektioner Cytokiner kvantificeredes ved dobbelt eller tripel sandwich- og andre sygdomme præget af immuninflammation [3, 4]. En ELISA med anvendelse af monospecifikke kaninantistoffer el- af de klinisk mest betydningsfulde cytokiner, tumornekrotise- rende faktor (TNF)-α, produceres af makrofager og T-lymfo-cytter i forbindelse med inflammatoriske processer [5]. TNF-α rekutterer og aktiverer leukocytter gennem induktion af ke- Inklusionskriterium var klinisk aktiv artrit, og følgende pa- mokiner og adhæsionsmolekyler på endotelceller og leuko- tienter indgik i en åben behandling med SPIR 1-3 mg pr. kg cytter. TNF-α inducerer også andre cytokiner med væsentlige pr. dag: ni med RA, en med AS og artrit, en med Reiters funktioner ved inflammation, bl.a. interleukin (IL)-1α, IL-1β, syndrom og svær pustulosis plantaris, en med systemisk lupus IL-6, IL-18 og granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor med artrit og ni børn med JIA. De fleste patienter havde (GM-CSF). Den patogenetiske betydning af TNF-α er doku- langvarig sygdom med ringe eller ingen effekt af konventio- menteret ved talrige immuninflammatoriske tilstande, herun- nel behandling med disease-modifying antirheumatic drugs der kroniske artritter, inflammatoriske tarmsygdomme, type (DMARDS). Patienter, som blev behandlet med over 15 mg 1-diabetes mellitus, dissemineret sklerose, Guillain-Barrés syn- prednisolon daglig, som havde hypotension eller nyreinsuffi- drom m.fl. [5]. Hos patienter med reumatoid artrit (RA), juve- ciens, blev eksluderet. Patienter på DMARDS/prednisolon nil idiopatisk artrit (JIA) og ankyloserende spondylit (AS) har skulle være på stabil dosering i mindst en måned før og efter behandlinger med neutraliserende anti-TNF-α-antistoffer og start af behandling. Studiet var godkendt af Den Videnskabs- TNF-receptorkonstruktioner vist sig særdeles effektive [6-10].
etiske Komité for København og Frederiksberg Kommuner. Andre cytokiner spiller også en central rolle ved artrit. Effekten af SPIR bedømtes efter de af American College of F.eks. er IL-1-receptorantagonist (IL-1Ra), som inhiberer ef- Rheumatology (ACR) opstillede kriterier [15], og effekten hos fekten af IL-1α/IL-1β, og neutraliserende antistof mod interfe- børn med JIA bedømtes efter Giannini-kriteriet [16].
ron (IFN)-γ, effektive ved RA [11, 12].
Vi undersøgte derfor effekten af SPIR på in vitro-produk- Resultater
tion af cytokiner. Anvendelsen af massiv genekspressionsana- Effekt af SPIR på genekspression i blodmononukleære
lyse, kombineret med kvantificering af cytokiner produceret af blodleukocytter, viste en markant suppression af adskillige Omtrent 700 gener scoredes signifikant nedreguleret, og om- inflammatoriske cytokiner. Fundet foranledigede en åben kli- kring 600 scoredes signifikant opreguleret i maksimalt aktive- nisk undersøgelse af SPIR som antiinflammatorisk medika- rede MNC fire timer efter tilsætning af SPIR [13]. Det kraftigst ment hos patienter med kroniske artritter.
nedregulerede af alle gener var et, som induceres efter be-handling med IFN-γ. Transkripter for andre IFN-γ-inducerede Materiale og metoder
gener nedreguleredes ligeledes. Andre kraftigt supprimerede Præparation og stimulation af fuldblod og
gener inkluderede et antal gener for inflammatoriske cytoki- mononukleære celler fra blod
ner, herunder TNF-α, Fas-ligand (FasL), osteopontin, IFN-γ, GM-CSF, onkostatin M og IL-6. Transkripter for enkelte in- GeneChip-protokoller fra Affymetrix fulgtes [13, 14]. Mono- flammatoriske cytokiner, bl.a. IL-1α og IL-1β, var enten upå- nukleære celler (MNC) blev præinkuberet med 100 µM SPIR virkede eller nedreguleredes marginalt af SPIR. Gener for og derpå stimuleret med 0,1 mg/ml lipopolysakkarid (LPS) og antiinflammatoriske cytokiner, f.eks. IL-1Ra, IL-10, IL-4 og 20 mg/ml phytohæmagglutinin (PHA). Efter fire timer ved transforming growth factor-β, var upåvirkede eller kun svagt 37°C isoleredes cellerne, og total RNA blev udvundet og op- supprimerede. Resultaterne var reproducerbare ved anven- renset. Dobbeltstrenget cDNA blev syntetiseret og in vitro- delse af celler fra flere forskellige individer og ved brug af transkriberet. Efter markering med biotin og fragmentering af GeneChip U133A, som detekterer ca. 35.000 transkripter.
de mærkede transkripter hybridiseredes disse til U95Av2 Anvendelse af realtime-PCR til kvantificering af udvalgte chips, hver indeholdende genekspressionsdata for ca. 12.000 RNA-species gav altid fuld overensstemmelse med GeneChip humane gener. Efter 16 timers inkubering og vask kunne bio- resultaterne, bortset fra at SPIR også nedregulerede LT-α tingrupperne med streptavidinkoblet phycoerythrin erkendes visuelt. Skanning og computeranalyser udførtes som tidligere anført [14].
Effekt af SPIR på cytokinproduktion
Seks udvalgte gener, TNF-α, lymfotoksin (LT)-α, IFN-γ, (Figur 1) viser effekten af SPIR på in vitro-produktionen af
6. SEPTEMBER 2004
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
cytokiner fra fuldblodskulturer. I alle tilfælde nedsattes frigi- TNF-α, LT-α, IFN-γ, GM-CSF og IL-6 end leukocytter isoleret velsen af de cytokiner, hvis gener supprimeredes af SPIR (70- fra de samme patienter umiddelbart før SPIR-behandlingen 90% suppression). SPIR hæmmede ikke frigivelsen af IL-1β, et monocyt/makrofagderiveret inflammatorisk cytokin. Det ty-der på, at den suppressive funktion ikke kan tilskrives en ge- Effekt af SPIR terapi ved artrit
nerel cytotoksisk effekt af medikamentet, hvilket understøtte- (Tabel 1) viser, at hos 16 af 21 artritpatienter (76%) blev der
opnået positiv effekt. ACR20 eller bedre fandtes hos seks af ni SPIR havde samme virkningsmønster ved tests af opren- RA patienter (67%), oftest inden for 2-4 uger; ACR70 opnåe- des hos fire (44%). Det er interessant, at der var komplet heling af en svær plantar pustulose hos en patient med Reiters syn- Effekt af aldosteron og kanrenon på cytokinproduktion
drom. En patient med langvarig AS bedredes ikke selv efter Der fandtes ingen effekt af op til 100 µM kanrenon, en ikke- dosisøgning til 200 mg SPIR pr. dag. Otte af ni patienter med sulfateret metabolit af SPIR, der som moderstoffet er en kom- JIA (89%) bedredes iht. Giannini-kriteriet.
petitiv aldosteronantagonist, eller af op til 10 µM aldosteron SPIR tolereredes generelt godt, men stoffet seponeredes ca. 10.000 gange over det fysiologiske niveau [13]. Hverken pga. svimmelhed hos to RA-patienter, der samtidig blev be- kanrenon eller aldosteron havde effekt på SPIR-induceret handlet med methotrexat. Hyperkalæmi (S-kalium >5 mM) suppression af cytokinproduktionen. Disse data tyder på, at sås hos fire voksne (33%). Tre havde kun let forhøjelse, og to af den cytokinsuppressive effekt af SPIR er uafhængig af stoffets disse opnåede ACR70 uden subjektive bivirkninger; den fjerde forværredes efter et initialt ACR20-respons. En patient fik kraftig hyperkalæmi og fik SPIR seponeret efter kun to Effekt af SPIR terapi på ex vivo-cytokinproduktion
ugers behandling. To kvinder klagede over menstruationsfor- Blodleukocytter fra to patienter med RA behandlet med SPIR styrrelser. En patient behandledes med SPIR i 22 måneder 50 mg×2 daglig i to uger producerede signifikant mindre Figur 1. Effekt af spironolacton på cytokinproduktion i fuldblod. Humant fuldblod blev fortyndet til 20% med medium RPMI 1640 og inkuberet med medikament
eller medium alene. Efter 22 timer blev supernatanterne isoleret og testet for cytokiner ved ELISA. Resultaterne er vist som % af kontroller kultiveret parallelt med
PHA+LPS, men uden medikament (middelværdi ± SEM, n = 6). Asterisker markerer værdier signifikant forskellige fra kontroller (* p<0,05, og ** p<0,01,
Students t-test). Koncentrationerne af cytokiner hos kontrolpersoner var: IL-1 α = 348 ± 128, IL-1β = 2588 ± 1019, TNF = 1063 ± 201, LT-α = 592 ± 228,
IFN-γ = 2550 ± 357, GM-CSF = 2175 ± 685, IL-6 = 10490 ± 2737, IL-10 = 97 ± 24 (pg/ml, middelværdier ± SEM, n = 6).
6. SEPTEM
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
Tabel 1. Effekt af spironolacton behandling af patienter med kronisk artrit
Sygdoms- Anden
behandling
Alder, år
varighed, år
med DMARDS/
Startaktivitet
(spændvidde)
(spændvidde)
glukokortikoid (n)
behandling (n)
(spændvidde)
Effekta (n; %)
Bivirkninger (n)
Læge GA: 20-44Fysisk handicap: 0,25-1,35 a) Effekt blev evalueret ud fra American College of Rheumatology (ACR)-kriteriet og for patienter med JIA ud fra Giannini-kriteriet.
b) Henholdsvis to og tre uger for de to udgåede patienter.
CHAQ: Children’s health assessment questionnaire, DMARDS: disease-modifying antirheumatic drugs, GA: global assessment, n: antal patienter.
Diskussion
tes et åbent studie af effekten af SPIR hos patienter med svært SPIR administreres oralt i doser til voksne på 25-200 mg pr. traktable artritlidelser. Dette første kliniske studie af SPIR som dag. Absorptionen fra tarmen er næsten fuldstændig, og antiinflammatorisk medikament viste, at stoffet tolereredes SPIR og metabolitten, 7α-thiomethylspirolacton, når serum- godt, og at der hos de fleste patienter indtrådte subjektiv, ob- niveauer på 1-2 µM 1-4 timer efter indtag [17]. Da mere end jektiv og biokemisk bedring i sygdomsaktiviteten. Vi finder 90% af SPIR og stoffets umiddelbare metabolitter bindes til det derfor af betydning at fortsætte undersøgelserne af SPIR plasmaproteiner, blev total (frit og proteinbundet) SPIR-kon- og SPIR-analogers potentiale som antiinflammatoriske me- centrationer på 10-100 µM skønnet relevante i forbindelse dikamenter. Sådanne undersøgelser bør inkludere fase III- undersøgelser af SPIR ved immuninflammatoriske syg- Den suppressive effekt af SPIR på in vitro-transkriptionen domme, idet SPIR som anført hæmmer produktionen af flere af flere inflammatoriske cytokiner, inkl. TNF-α, IFN-γ og cytokiner, som menes af patogenetisk betydning ved disse GM-CSF, og ringe effekt på antiinflammatoriske cytokiner la- sygdomme. Mange års klinisk erfaring med brugen af stoffet der formode, at SPIR har antiinflammatorisk potentiale. Dette ved andre sygdomme viser, at medikamentet kan administre- understreges af stoffets hæmning af cytokinproduktion i blod- res over lange perioder, og SPIR eller en SPIR-analog kan der- celler ex vivo (dvs. i blodceller fra patienter behandlet med for vise sig at blive et økonomisk attraktivt alternativ til andre SPIR-metabolitten kanrenon havde ingen effekt på cyto- kinproduktionen. Da kanrenon ligesom moderstoffet funge- Korrespondance: Klaus Bendtzen, Institut for Inflammationsforskning, Finsen-centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: kben@mail.dk rer som aldosteronantagonist via binding til MR, må man for-mode, at den cytokinsuppressive effekt af SPIR næppe skal re- Antaget: 2. august 2004.
Acknowledgements: The excellent work of Marianna Thomsen and Lone Bredahl is greatfully asknowledged. The study was supported by the Danish Reumatism Den suppressive effekt af SPIR på adskillige inflamma- Association and The Danish Biotechnology Program.
toriske cytokiner er sandsynligvis af klinisk interesse. F.eks. *) Overlæge Søren F. Sørensen, overlæge Henrik Nielsen, overlæge Marianne tillægges TNF-α en central rolle ved visse autoimmunsyg- Schou, overlæge Henrik Skjødt, overlæge Søren Jacobsen, afdelingslæge Susan M. Nielsen & overlæge Niels D. Peters.
domme, hjerte-kar-sygdomme, astma, sepsis og komplika-tioner efter vævstraumer og kirurgi. TNF-α som patogenetisk This is an abbreviated version of an article first published in Clinical and Experi-mental Immunology 2003;134:151-8, Blackwell Publishing Ltd. Reproduced faktor er ikke mindst veldokumenteret ved adskillige immun- inflammatoriske sygdomme, herunder RA, JIA, psoriasis Litteratur
med/uden artrit, inflammatoriske tarmsygdomme, hjertesvigt 1. Doggrell SA, Brown L. The spironolactone renaissance. Expert Opin Investig og arteriosklerose [3, 4, 9, 18-20].
Da SPIR hæmmede produktionen af næsten alle cytokiner, 2. Sorrentino R, Autore G, Cirino G et al. Effect of spironolactone and its meta- bolites on contractile property of isolated rat aorta rings. J Cardiovasc Phar- som regnes af patogenetisk betydning ved RA og JIA, indled- 6. SEPTEMBER 2004
VIDENSKAB OG PRAKSIS |
3. Feldmann M, Brennan FM, Maini R. Cytokines in autoimmune disorders. Int anti-interferon-g antibodies in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 4. Davidson A, Diamond B. Autoimmune diseases. N Engl J Med 13. Bendtzen K, Hansen PR, Rieneck K et al. Spironolactone inhibits production of proinflammatory cytokines, including tumor necrosis factor a and interfe- 5. O’Shea JJ, Ma A, Lipsky P. Cytokines and autoimmunity. Nature Rev Immu- ron-g, and has potential in the treatment of arthritis. Clin Exp Immunol 6. Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M et al. Randomised double-blind compari- 14. Rieneck K, Bovin LF, Josefsen K et al. Massive parallel gene expression profi- son of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor a (cA2) versus ling of RINm5F pancreatic islet b-cells challenged with interleukin-1b. AP- placebo in rheumatoid arthritis. Lancet 1994;344:1105-10.
7. Moreland LW, Baumgartner SW, Schiff MH et al. Treatment of rheumatoid 15. Felson DT, Anderson JJ, Boers M et al. American College of Rheumatology. arthritis with a recombinant human tumor necrosis factor receptor (p75)-Fc Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis fusion protein. N Engl J Med 1997;337:141-7.
8. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW et al. Infliximab and methotrexate 16. Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A et al. Preliminary definition of improve- in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1594-602.
ment in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997;40:1202-9.
9. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A et al. Etanercept in children with polyarticu- 17. Overdiek HW, Merkus FW. The metabolism and biopharmaceutics of spirono- lar juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study lactone in man. Rev Drug Metab Drug Interact 1987;5:273-302.
18. van Deventer SJ. Review article: targeting TNFa as a key cytokine in the in- 10. Gorman JD, Sack KE, Davis JC, Jr. Treatment of ankylosing spondylitis by in- flammatory processes of Crohn’s disease--the mechanisms of action of inflixi- hibition of tumor necrosis factor alpha. N Engl J Med 2002;346:1349-56.
mab. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(Suppl 4):3-8.
11. Bresnihan B, Alvaro-Gracia JM, Cobby M et al. Treatment of rheumatoid 19. Mease PJ, Goffe BS, Metz J et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis with recombinant human interleukin-1 receptor antagonist. Arthritis arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90.
20. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 12. Sigidin YA, Loukina GV, Skurkovich B et al. Randomized, double-blind trial of Uventede MR-fund hos patienter med iskias KASUISTIK
Overlæge Joan Solgaard Sørensen, fysioterapeut Hanne B. Albert positiv strakt-benløft-test (SBT), svækket venstre akillesrefleks og grad 4-kraftnedsættelse over dorsifleksorerne på foden, men ellers ingen neurologiske udfald. En MR-skanning viste RygForskningscentret, Rygcenter Fyn, Sygehus Fyn Ringe og Syd- en stor intradural tumor umiddelbart neden for conus. Patien- ten genvandt normal kraft i foden og blev smertefri efter en operation, hvor der blev fjernet et benignt swannom.
II. Patienten var en 42-årig kvinde med enmånedvarende I en gruppe bestående af 187 patienter med iskias blev der lændesmerter og udstrålende smerter til laterale siden af højre ved MR-skanning gjort fem uventede fund, som vi kort vil underekstremitet helt ned i foden. Objektivt fandtes der posi- præsentere her. Patienterne blev inkluderet konsekutivt i peri- tiv SBT på højre side, svækket højre akillesrefleks og grad 4- oden fra november 2001 til januar 2003 som led i et ph.d.-pro- kraftnedsættelse over dorsifleksorerne på foden. En MR-skan- jekt [1]. De var alle henvist fra primærsektoren. Inklusionskri- ning viste en intradural tumor, der udfyldte hele durasækken i terierne var som følger: 1) smerter fra lænd udstrålende til transversalplanet ud for tredje intervertebralrum. Patienten knæ-niveau eller derunder, 2) varighed 4-52 uger og 3) smer- blev smertefri efter en operation og genvandt normal kraft i teintensitet på mere end eller lig med tre målt på en elleve- foden. En histologisk undersøgelse viste et benignt swannom. III. Patienten var en 54-årig mand med tremånedervarende Ved inklusionen blev der gennemført en grundig kliniske lændesmerter med udstråling til bagsiden og lateralsiden af undersøgelse, jf. Copenhagen and Odense Back Research As- crus. Ved en objektiv undersøgelse blev der påvist negativ sociation (C:O:B:R:A) [3], som også er basis for den kliniske SBT og let øgede dybe senereflekser. En MR-skanning viste undersøgelse i Dansk Discusbase. De patienter, der opfyldte en stor intradural tumor lige neden for conus. Patienten blev inklusionskriterierne, fik umiddelbart herefter udført MR- smertefri efter en operation, hvor der blev fjernet et benignt skanning i en åben lavfeltskanner (Siemens, Open Viva, 0,2 Tesla) med sagittale og aksiale T1- og T2-vægtede sekvenser.
IV. Patienten var en 52-årig mand med tomånedervarende, svære lændesmerter og udstrålende smerter til posterolateral- Sygehistorier
siden af venstre underekstremitet til ankelniveau. Patienten I. Patienten var en 29-årig mand med femmånedervarende havde ingen kendt primærtumor. Objektivt blev der fundet lændesmerter med udstråling til lateralsiden af venstre femur, positiv SBT, let øget akillesrefleks og grad 4-kraftnedsættelse anteriorsiden af crus og ud over foden. Objektivt fandtes der over dorsifleksorerne på foden. En MR-skanning viste meta-

Source: http://www.inflammation.dk/iir/pub/abstr/ref506.pdf