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Obesidade, Cirurgia Bariátrica e Aspectos Emocionais Este artigo tem como objetivo esclarecer alguns mecanismos no processo da obesidade mórbida. Informar alguns aspectos orgânicos e psicológicos do processo de engordar, bem como, a importância de uma equipe com vários profissionais para o êxito da cirurgia gástrica. Palavras- Chave: obesidade mórbida; cirurgia gástrica; aspectos psicológicos This article has as objective explains some mechanisms in the process of the morbid obesity. To inform some organic and psychological aspects of the process of putting on weight, as well as, the importance of a team with several professionals for the success of the gastric surgery. Words - Key: morbid obesity gastric surgery; emotional aspects A obesidade é reconhecida hoje como importante problema de saúde pública. É doença crônica, progressiva, fatal, geneticamente relacionada e caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura e desenvolvimento de outras doenças. Houve uma época em que a comida era rara e o homem gastava muita energia para consegui-la. Havia uma atividade física intensa e constante para fugir de algum perigo eminente ou correr em busca de alimento para si e sua família. Eram tempos difíceis e, pura sobreviver precisavam comer tudo que fosse possível e estivesse ao seu alcance para armazenar energia por conta das incertezas quanto a próxima refeição. Com a evolução do homem, usando sua inteligência, aprendeu a plantar, dominar alguns animais, pastorear deixando assim de correr em busca de sua alimentação, mas cultivando próximo a sua casa. Nesta época o homem deixou de ter predador, conheceu também à abundância. Com certeza nenhuma outra espécie desse planeta obteve estes dois privilégios. Alguns entendem este momento como sendo um progresso da espécie, mas podemos garantir que foi o início da "Era do sedentarismo e da comilança desregrada" (Balsiger, 2000). Mudamos radicalmente nosso estilo de vida e nosso corpo não estava preparado para isso, nos desviamos rapidamente do nosso estilo de vida original, sem dar tempo para adaptações naturais que são lentas e graduais. Continuamos nosso processo evolutivo descobrindo o fogo que nos propiciou ter comida mais saborosa e de fácil digestão e com isso, retiramos grande quantidade de fibra dos alimentos que o teórico Balsiger (2000) denomina de "digestão externa". Avançamos mais ainda e passamos a industrializar o trigo, o açúcar retirando também suas fibras, enfim retiramos praticamente as fibras de nossas refeições. E, se não abolimos, reduzimos muito a ingestão de frutas, verduras e legumes que devido a sua fragilidade nos obriga a "gastar" tempo demasiado nas suas compras semanais. A alternativa encontrada para otimizar o tempo foi criar comidas hipercalóricas e não perecíveis, ou seja, pão, bolacha, chocolate (amido e açúcar sem fibras ). Segundo Zilberstein (2001) este tipo de alimento não causa saciedade porque não consegue distender o estômago e por isso induz a pessoa a comer mais, muitas vezes, sem parar. É de fácil digestão este tipo de comida e por isso a grande parte é feita no duodeno, absorvida pelo sangue e no início do jejum. Não havendo estímulo para produção de hormônios como GLP1, PYY e oxintomodulina que são responsáveis pelo "grito intestinal", que tem como objetivo avisar o cérebro para parar de comer. A comida dita moderna é tão facilmente absorvida que a grande parte do intestino se quer vê comida. O intestino entende que a pessoa não comeu e por isso não manda o cérebro parar de comer e a pessoa come de forma insaciável. Assim, entendemos porque o progresso intelectual humano induz a obesidade, pois se come muito e se gasta pouca energia. Acreditamos que o conhecimento de alguns mecanismos possa ajudar as pessoas a ter um controle maior sobre o que ingere preocupada com sua qualidade de vida. É uma doença que depende de vários fatores para se desenvolver tais como: a genética da pessoa, fatores culturais e étnicos, sua predisposição biológica, estilo de vida e hábitos alimentares. Mas na verdade as pessoas engordam, geralmente, porque consomem mais calorias do que gastam não se alimentam de forma equilibrada, algumas pessoas levam uma vida sedentária. Se o corpo não consegue gastar a energia, que foi acumulada, por meio de alguma atividade física, esta energia se transforma em gordura e se acumula no corpo, causando o aumento de peso. Considerando que a perda de peso é algo que requer determinação, disciplina e força de vontade, o ideal é prevenir a obesidade, lembrando que os cuidados devem iniciar na infância. Segundo Cordeiro (2002), o Brasil e o mundo vivem uma verdadeira epidemia de obesidade. Cerca de 70 milhões de brasileiros, ou 40% da população está com excesso de peso, 13% das mulheres e 8% dos homens sofrem de obesidade em nosso país. Nos Estados Unidos, o teórico ressalta que a situação é ainda mais preocupante, 61% da população estão com o peso acima do normal, e em 2001 acrescenta que foram contabilizadas 300 mil mortes decorrentes da obesidade. Sinaliza Cordeiro (2002) que 97 milhões de americanos, mais de um terço da população adulta estão acima do peso ou obesos. Estima-se que 10 milhões dessas pessoas sejam consideradas obesos mórbidos. Halpern (1998) afirma que as pessoas engordam por diferentes motivos: porque se alimentam de forma desequilibrada e consomem mais calorias do que necessitam e do que gastam (vida sedentária); porque o corpo metaboliza os alimentos de forma desequilibrada. Há casos de obesos que comem pouco, mas têm grande capacidade de armazenar energia em forma de gordura, bem como magros que comem muito, mas seu organismo gasta o que foi consumido com enorme rapidez. Ainda segundo Halpern (1998) o mau funcionamento de determinadas substâncias em nosso organismo também alteram seu equilíbrio natural causando obesidade. Uma deficiência na produção da proteína leptina pode levar a pessoa a comer mais do que precisa, porque é esta proteína que tem a responsabilidade de avisar o hipotálamo, localizado no sistema nervoso central, que o organismo está satisfeito. Ele então manda mensagem para o corpo avisando que ele pode parar de comer e comece a queimar calorias. Se há deficiência nesta comunicação a tendência é comer mais do que se precisa Assim, a obesidade precisa ser encarada com responsabilidade e cuidado buscando conhecimento, fazendo exames, procurando médicos para que seja identificado o real motivo, buscando um tratamento eficaz. Forsell (2003) informa que o mecanismo da fome é controlado por um sistema complexo de comunicação entre diversas proteínas liberadas pelo aparelho digestivo e envolve mais de 250 genes herdados de nossos pais. Para manter o equilíbrio energético do organismo, cada um desses genes produz uma determinada proteína. Sua regulação é tão precisa que se a pessoa ingerir 120kcal a mais do que suas necessidades energéticas por dia (o que equivale a um copo de refrigerante), no final de 10 anos terá engordado 50K. Segundo o teórico o estômago é um importante regulador do apetite. Quando está vazio, há a liberação do hormônio grelina que age no cérebro e dispara a sensação de fome que diminui gradativamente a medida que comemos. Drent (1995) declara que a passagem dos alimentos para os intestinos provoca a liberação de outro hormônio, o PYY que também age no cérebro, ativando o centro da saciedade e provoca a perda de apetite. A comunicação estabelecida entre esses dois hormônios indica quando se deve iniciar ou terminar uma refeição. Adverte Drent que dependendo do tipo de alimentos ingeridos, há uma composição diferente na liberação desses hormônios, ele exemplifica que carboidratos simples, como a batata e os doces, são absorvidos antes de os intestinos liberarem os hormônios PYY inibidor da fome. Quebrados pela insulina produzida pelo pâncreas, esses carboidratos ingeridos em excesso transformam-se em células gorduras. Ressalta ainda o teórico que a gordura de alimentos, como a carne vermelha passa rapidamente para os intestinos e libera PYY induzindo mais depressa a sensação de saciedade. Esclarece ainda o autor que esta constatação acaba com muitos mitos que condenavam a ingestão de certos alimentos mais gordurosos como prejudiciais à saúde. Balsiger (2000) salienta que as fibras são substâncias presentes em alimentos de origem vegetal que o organismo não é capaz de digerir e absorver. Segundo o teórico são nutrientes indispensáveis, que não fornecem energia, e que desempenham funções importantes. Existem, ressalta Balsiger, dois tipos de fibras: as solúveis e as insolúveis, e elas possuem papéis diferentes no organismo. São solúveis em água, esclarece Balsiger (2000), formando uma estrutura em forma de gel no intestino, retardam o esvaziamento do estômago, dando sensação de saciedade. Explica o teórico ainda que também ajudem a diminuir o nível de colesterol, prevenindo o aparecimento de doenças cardiovasculares. Recomenda como fontes principais frutas, leguminosas (feijão, ervilha etc.), aveia e cevada. Belsiger (2000) acrescenta que são insolúveis em água e aceleram o movimento do bolo fecal até o intestino, regulando o trânsito intestinal e evitando a constipação (prisão de ventre). Segundo o autor as principais fontes são: verduras cruas, frutas e cereais integrais (trigo, aveia, milho, arroz, etc). Adverte o autor que para o bom funcionamento do intestino o consumo de fibras deve ser acompanhado da ingestão de água ou líquidos. O teórico acrescenta para um maior entendimento que toda a vez que nos alimentamos, o estômago se distende e os alimentos começam a passar para o intestino. O autor diz que esse processo de distensão do estômago e passagem dos alimentos para o intestino libera uma série de substâncias ativas que vão agir sobre o cérebro e sobre os centros que controlam a saciedade, indicando a hora de parar de comer. Belsiger continua informando que simultaneamente, o cérebro envia outras substâncias mensageiras que atuam no aparelho digestivo. E que, além disso, o tecido gorduroso, que não é inerte, mas um tecido endócrino produz hormônios que também desempenham papel importante no controle do equilíbrio entre fome e saciedade. Já Benotti (1992) informa que o controle do peso corpóreo é feito pelo cérebro. Diz que cabe a ele regular a quantidade de alimentos que ingerimos e garantir o aporte energético para que as células do organismo se mantenham vivas. Para o cérebro, não faz diferença, ressalta o teórico, se elas são neurônios que controlam a inteligência humana ou células adiposas localizadas no abdômem. Segundo Benotti (1995) um desequilíbrio qualquer nesse mecanismo delicado pode gerar aumento excessivo ou perda de peso corpóreo. Em nossos dias, a obesidade constitui uma epidemia mundial. O tratamento dos casos mais graves é bastante complexo especialmente o dos casos de obesidade grave ou grau 3. Tem várias origens e, portanto vários tratamentos. Envolve muitos especialistas: clínicos gerais, endocrinologistas, nutricionistas, cirurgiões, pneumologistas, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, intensivistas, anestesistas, pediatras etc. Liberman (1994) afirma que todo profissional envolvido nessa área tem que conhecer um pouco de todas as outras áreas. O autor acredita que um nutricionista precisa entender um pouco de psicologia para suspeitar que tal comportamento alimentar pode estar associado a um distúrbio psiquiátrico. Um cirurgião precisa entender sobre a absorção protéica para avaliar uma técnica cirúrgica. Um psicólogo precisa entender sobre "anel" para interpretar os vômitos de um paciente como sinal de anorexia nervosa. A obesidade é causadora direta de várias outras doenças chamadas comorbidades. Segundo Charuz (2006) as comorbidades mais freqüentes são: Hipertensão arterial, diabetes, coronariopatias (angina, infarto cardíaco), psicopatias, apnéia do sono (parada respiratória fatal durante o sono), esofagite de refluxo, hipercolesterolemia (aumento do colesterol). O teórico acredita que essas doenças tenham tanta relação com a obesidade que mesmo em pacientes pouco obesos o tratamento delas passa obrigatoriamente por uma perda máxima de peso. Acrescenta Charuz que existe uma correlação entre obesidade e alguns tipos de câncer como: mama, ovário e intestino. Ressalta Charuz (2006) que o obeso mórbido tem risco de morte 12 vezes maior que um indivíduo com o peso normal. Segundo o autor a maioria não sobrevive aos 60 anos, e informa que nos Estados Unidos ocorrem 300.000 mortes por ano devido a obesidade e, chama a atenção para o fato de que a qualidade de vida dos obesos é afetada devido às limitações físicas, sociais, profissionais, etc. A indicação do teórico Yale (2004) é que o tratamento da obesidade deve ser sempre clínico e orientado por um endocrinologista. Informa o autor que todo tratamento é baseado em reeducação alimentar, incentivo a atividades físicas, apoio psicológico e frequentemente contam com o apoio de alguns medicamentos como: antidepressivos, hipofagiantes, excretores, salientando Yale que o tratamento clínico da obesidade tem caráter eterno, pois a tendência para engordar é também eterna nessas pessoas. O uso de medicamentos tem apenas valor pequeno e deve ser prescrito apenas por especialistas devido ao grande número de efeitos colaterais, ressalta o autor Informa Yale que os obesos mórbidos eram pessoas que não tinham tratamento e continuavam a engordar indefinidamente até falecerem em decorrência das comorbidades. Nesse cenário, diz o autor, surgiu em 1952 nos EUA uma proposta de tratamento cirúrgico sendo criada então uma especialidade médica denominada cirurgia bariátrica. Pories (1995) acrescenta que a intenção dessa especialidade é emagrecer a pessoa com saúde e evitar a reengorda futura. Existem, segundo o autor, vários tipos de cirurgia que diferem conforme o seu mecanismo de ação: dificultar a entrada de alimento no corpo feito através das técnicas restritivas. Ressalta ainda o teórico que o grande problema desse mecanismo é que a comida que passa pela obstrução será 100% absorvida e assim o intestino delgado terminal não recebe alimentos e não manda o corpo parar de comer. Pories informa que o paciente tem muita fome. Ilustra o autor dizendo que é uma luta do intestino da fome versus o estreitamento mecânico, causando sofrimento. Diminuir a fome e causar saciedade gástrica. Pories (2006) esclarece que a comida percorre o tubo digestivo da boca até o anus como se fosse uma estrada. Neste caso é feito um desvio na "estrada" de forma que a comida não passe pelo trecho do duodeno e jejum proximal, assim, afirma o teórico, a comida não será absorvida. Pories garante ainda que este desvio faça com que a comida percorra os primeiros quilômetros e depois "salte" alguns quilômetros a frente e continue todo o trajeto da "estrada" a seguir. Esse desvio é chamado Bypass duodeno jejunal, o paciente não terá mais fome e assim emagrecerá porque comerá menos. Acrescenta o teórico que isso ocorre nas técnicas de Exclusão Duodenal. Pories considera essa forma de emagrecer a ideal porque, segundo ele, não existe fome e assim não existe sofrimento pela " luta entre querer comer e não poder". Causar Dissabsorção. Pories nos explica que neste caso existe um mecanismo que visa diminuir o contato das gorduras com a bile e também diminuir a "estrada" que absorva gorduras causando malabsorção de gorduras e também de carboidratos. Acrescenta o autor que a técnica consiste em criar um atalho aonde à comida chega normalmentte e depois "salta", sendo que a bile chega por outro atalho. Esclarece ainda o teórico, que a comida transita por um período bem reduzido, sendo que nos últimos "quilômetros" haverá o contato da comida com a bile, assim, declara Pories, as gorduras serão malabsorvidas e os carboidratos também, porem em menor proporção. Essa técnica informa o autor, é chamada Técnica Dissabsortiva. O paciente come o quanto quiser porque não tem nenhum fator restritivo. No caso da pessoa ingerir muita gordura, segundo o autor haverá a eliminação do excesso pelas fezes. Dessa forma a pessoa emagrece porque absorve mal a comida ingerida. Hubert (2007) informa que existem, atualmente, 3 técnicas cirúrgicas mundialmente reconhecidas, são elas: 1- Bypan Gástrico – reconhecida internacionalmente como o "Padrão Ouro da Cirurgia Bariátrica" é a técnica mais empregada no mundo. 2- Banda Gástrica Ajustável – instala uma cinta inflável ajustável ao redor do estômago. Hubert explica que esta cinta promove um estreitamento no estômago transformando-o numa ampulheta. Continua explicando o teórico que embaixo da pele do abdômen fica um botão pelo qual o cirurgião pode injetar liquido estéril e assim inflar mais ou menos a banda aumentando ou diminuindo o calibre de esvaziamento da ampulheta. Lembra Hubert que nesta técnica a pessoa sente fome e, além disso, será também portador de uma prótese no estômago por toda a vida. Ressalta o autor que próteses podem ter complicações no futuro, desta forma, sugere ainda que esta técnica só deva ser aplicada a poucos casos selecionados. 3- Dissabsortivas – Hubert (2007) informa ainda que existam 2 técnicas dissabsortivas: Scopinaro e Duodenal Switch. Explica ainda o autor que ambas visam fazer a comida passar por apenas 30% do tubo digestivo. Informa ainda que a idéia geral é dificultar a absorção de gorduras e carboidratos sem prejudicar a absorção de proteínas. Hubert ressalta que podem ocorrer algumas complicações como: desnutrição protéica nos pacientes que não comerem muita proteína; cirrose hepática e artralgias. Willett (1995) acrescenta que por motivos desconhecidos (genéticos, hormonais, psicológicos, marketing) os pacientes obesos mórbidos têm na comida a maior fonte de prazer de suas vidas. Lembra o teórico que a cirurgia bariátrica de uma forma ou de outra destrói essa fonte, ou porque tira a fome (Bypan) ou dificulta a entrada da comida (Banda Gástrica) e ressalta que o paciente precisa estar preparado para "trocar a fonte de prazer" depois da cirurgia. Propõe Willett que antes de operar, o paciente precisa ser psicologicamente preparado para essa "busca de uma nova fonte de prazer". Esclarece ainda o autor que as expectativas do paciente precisam ser calibradas antes de operar para evitar grandes decepções no pós operatório. Ressalta que a família precisa estar envolvida no processo preparatório para a cirurgia bariátrica pois o súbito emagrecimento poderá causar emoções como ciúmes, inveja etc. Linner (2000) complementa que a cirurgia bariátrica é uma cirurgia diferente. Segundo ele na cirurgia clássica, o cirurgião tira o problema do corpo e mesmo sem que o paciente colabore o mal foi expulso do corpo e o paciente estará curado mesmo contra a sua vontade. Linner diz que na cirurgia bariátrica não se consegue retirar do corpo a origem do mal, ressalta ainda que não sabemos onde mora a origem da obesidade. Explica Linner que não é retirada a origem do mal, não existe um único "culpado" pela obesidade e, complementa que é uma patologia multiprofissional como já foi mencionado. Ainda lembra o autor que operam um estomago saudável e costuram intestinos saudáveis, acrescentando que a cirurgia bariátrica é um primeiro passo de uma longa caminhada em busca do emagrecimento. Considera o teórico essencial que toda equipe componham uma sociedade onde cada um fará sua parte. Alerta ainda que o paciente precisa entender que ele precisa acompanhar a Equipe multiprofissional por toda a vida para emagrecer, manter-se magro, evitar doenças e ser feliz. A psicologia tem diversas linhas de trabalho, ou seja, existem diferentes teorias que pretendem compreender o funcionamento psicológico e definem a psique de modo distinto também. No que diz respeito a tratamento direto sobre a obesidade, ou seja, sobre produzir emagrecimento. A psicologia cognitivo-comportamental é a mais especifica, tem por objetivo eliminar comportamentos indesejáveis e prejudiciais as pessoas, substituindo ou retirando o grau de importância e significado de modo que possam ser abandonados. As linhas teóricas que trabalham com o conceito de inconsciente, buscam causas mais profundas e significados mais inconscientes para o ato de comer, para a comida, para a emoção que acompanha o alimento, para a vida e a história da pessoa que padece da obesidade, seus sofrimentos e ganhos. É uma abordagem mais ampla, menos focal e por isso mais custosa em termos de investimento de tempo, energia e empenho. É preciso salientar que nas abordagens mais analíticas o que se trabalha é muito particular a cada pessoa, é preciso considerar a história de vida, da relação com a comida e que lugar tem em sua vida. No geral, encontraremos sempre uma necessidade de se sentir cheio, completo, mas a emoção que acompanha o ato de comer e o depois que se come, a sensação de perda de controle possui significados muito particulares. Não se tem como falar do trabalho psicoterápico quando o enxergamos como um processo muito individual, particular e até mesmo inexplicável. Podemos adiantar que é dado uma particular atenção aos sonhos, aos atos falhos, as fantasias, as coincidências e tudo que ocorre no dia-a-dia e consideramos banal, sem valor algum. Esses podem indicar um caminho diferente de autoconhecimento que permite que a pessoa não busque mais no ato de comer a resolução de sua vida, ou o tenha como fonte única de prazer. É preciso que ainda antes da cirurgia seja avaliada a relação da pessoa com a comida, como já mencionamos. É preciso também trazer a consciência o lugar ocupado pelo alimento na vida da pessoa, para que se veja a possibilidade de mudança nessa relação. O vínculo pode ser pelo: prazer, pela gratificação, pela agressividade auto-dirigida, pela ansiedade, pela sexualidade e etc. Se não for trabalhado, esse modo relacional, se desloca para outro objeto quando a ingesta excessiva é bloqueada pelo processo mecânico instalado cirurgicamente. Várias coisas precisam ser investigadas: o comportamento aditivo, sintomas de depressão associada ou não, o comportamento compulsivo de comer. Quando se fizer necessário a parceria com o psiquiatra é conveniente para complementar o tratamento com a indicação de um antidepressivo. Por fim, a aplicação do teste de investigação bulímica de Edinburgh (BITE) e entrevista clínica auxiliam na identificação de comportamentos purgativos que podem comprometer o resultado cirúrgico. A nova imagem e as repercussões sobre a personalidade da pessoa passa a ser o foco no pós cirúrgico. Com menos defesas adiposas, ou seja, liberto do sintoma encobridor, a obesidade, conflitos antes encobertos emergem. O feedback recebido pela nova apresentação exige da pessoa uma adaptação e principalmente a consideração do corpo até então ignorado. Relatam alguns obesos que não tem de si a visão de um corpo excessivamente gordo, só se dão conta de sua verdadeira forma através de fotos e de olhares. Como defesa, a maioria das pessoas obesas não possuem um espelho que mostre por inteiro, assim sua identidade fica restrita ao seu rosto. O tratamento na sua globalidade consiste na reparação da cisão que se expressa externamente, mas reflete todo um funcionamento psíquico de divisão. Os pacientes são estimulados a se tocarem, se olharem e se perceberem emocionalmente no decorrer do surgimento de uma nova forma corporal. É preciso salientar que muitos obesos não conseguem abrir mão de sua forma, perdem sua identidade, sua felicidade e sentem falta dos benefícios que a "capa" de gordura fornece enquanto defesa. Algumas pessoas que foram submetidas a operação de "Mason" e precisam se alimentar de alimento pastoso, boicotam o resultado cirúrgico lançando mão de alimentação pastosa ou líquida mais de alto teor calórico, ou pior ainda forçam a hiperingesta alimentar, chegando a danificar a cirurgia, rompendo as fileiras de grampos que criam o processo mecânico de limite de entrada de alimento. Não são poucos estes casos deixando clara a necessidade do trabalho multiprofissional, mas ainda muito poucos são os pacientes que aceitam o tratamento psicoterápico. Não se comprometem com o processo, preferem o papel passivo e projeta o insucesso, lançando mão de um processo jurídico contra o médico que falhou, isentando-se assim das responsabilidades sobre a vivência transformadora da criação de uma nova identidade. É importante acrescentar também que o corpo gordo serve de metáfora para a força e a grandiosidade que refletem a concepção inconsciente que o obeso tem de si como auto-suficiente é ilimitado. Esse fator de "onipotência" tem aparecido como sendo a principal barreira na procura da psicoterapia no período pós cirúrgica principalmente, além das naturais resistências ao movimento de aprofundamento terapêutico. A pessoa que realiza um processo de reflexão a respeito de si mesmo e de como a vida vai funcionar antes de realizar a cirurgia, passa por esse processo de mudança de uma maneira mais tranqüila pois já possui alguns indicadores do caminho que irá percorrer. É importante lembrar que todo momento de mudança pode e deve ser percebido como uma grande oportunidade de crescimento. ABRASON, E.E. e WUNDERLICH, R.A. Anxiety, fear and Eating: A test of the psychosomatic Concept of obesity, Journal of Abnormal Psychology. V.79,n.3,p.317-321. 1972. ANJOS, M.N. dos. Obesidade. Rio de Janeiro: C. 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Source: http://www.icomvr.com.br/site/image/utilidades/obesidade2.pdf