FRAGEBOGEN HERZKIND e.V. _____________________________________________________________________________________________________
Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Ein Austausch mit anderen Eltern erfolgt nur auf Ihren ausdrücklichenWunsch. Gleiches gilt für die Beratung bei etwa anstehenden Problemen durch unsere Mitarbeiter bzw. ehrenamtlichtätigen Helfer unserer Elterninitiative. Die Daten werden nicht etwa zu werblichen Zwecken verwendet, auch findet keinAustausch mit Klinikträgern, Krankenkassen oder sonstigen Institutionen statt. MITGLIED Herzkind Geschwister Diagnose meines Kindes – gern können Sie eine Kopie der letzten Arztberichte beifügen – Operationen – bereits durchgeführt Geplante Operationen Kinderärztliche/ kinderkardiologische Betreuung durch
Kardiologe in einem KrankenhausKinderkardiologe in einer Praxis
Kardiologe in einer PraxisInternist, aber kein Kardiologe/Kinderkardiologe
Hausarzt / AllgemeinmedizinerArzt einer anderen Fachrichtung
Hat Ihr Kind Rhythmusstörungen? Hat Ihr Kind weitere Erkrankungen ? Schwerbehinderten – Ausweis Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? Bezieht Ihr Kind Leistungen aus der Pflegeversicherung?
Wenn nicht, wurde ein Antrag gestellt oder abgelehnt?
Welche Medikamente benötigt Ihr Kind regelmäßig ?
Blutverdünnende Medikamente/ Gerinnungshemmer, zb.Marcumar, Plavix,.
Herzstimulierende Medikamente, zB. Digitoxin, Lanitop,.
Beta - Blocker, zB. Atenolol, Beloc,.
Blutdruck senkende Medikamente/ ACE – Hemmer, zB. Captopril, Enalapril
Entwässernde Medikamente /Diuretika, zB. Furosemid, Lasix,.
Mein Kind benötigt wegen des Herzfehlers keine Medikamente
Welche Einrichtungen besucht Ihr herzkrankes Kind?
Sonderkindergarten, wenn ja, welcher Art ?
Regelschule (Grundschule, Hauptschule, Realschule oder Gymnasium)
Förderschule für körperliche Entwicklung
Hat Ihr Kind Probleme in der besuchten Einrichtung ?
Haben Sie bei Ihrem Kind seelischeAuswirkungen wie z.B. Nervosität, Konzentrationsstörungen oder
Hyperaktivität beobachtet, die Sie mit seiner chronischen Erkrankung in Verbindung bringen?
Hat / Hatte Ihr Kind Ernährungsprobleme?
Ist Ihr Kind infektionsanfällig?
Ist Ihr Kind geistig altersentsprechend entwickelt?
Ist Ihr Kind körperlich altersentsprechend entwickelt?
Wenn nein, bitte erläutern Sie die Defizite.
Müssen / Mußten bei Ihrem Kind therapeutischeMaßnahmen
(z.B. Krankengymnastik, Beschäftigungstherapie usw.) durchgeführt werden?
Benötigt Ihr Kind Hilfsmittel, z.B. Rollstuhl, Beatmungsgerät ?
Wie beurteilen Sie die Leistungsfähigkeit Ihres Kindes heute?
Halten Sie Ihre Familienstruktur durch das chronisch kranke Kind für besonders belastet?
Hier ist Platz für Ihre Bemerkungen und/oder Ergänzungen
Ich bin grundsätzlich damit einverstanden, dass meine Telefonnummer und/oder meine E- Mail-Adresse an andere
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Wir danken Ihnen ganz herzlich für Ihre Mithilfe.
Senden Sie diesen ausgefüllten Fragebogen zusammen mit dem Mitgliedsantrag an:
January 1, 2014 Complimentary Consultation In our continuing quest to introduce more people (including children) to the benefits of chiropractic care we are offering a complimentary consultation to see if chiropractic can help. Call the office for an appointment and bring in this page in order to receive your FREE consultation. Call now: 856-778-8688 Enjoy the benefi
Tips on Lasik Eye Surgery If you’re tired of wearing glasses or contact lenses, you may be considering Lasik eye surgery — one of the newest procedures to correct vision problems. Before you sign up for the surgery, get a clear picture of what you can expect. To see clearly, the cornea and the lens must bend — or refract — light rays so they focus on the retina — a layer of li
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