Fibro-ag.ch

Symposium Bethesda Spital Basel 11.09.2008
Gibt es die Fibromyalgie?
Dr. J. Jeger, Rheumatologe FMH, EMBA Chefarzt Medas Zentralschweiz, Luzern Gibt es die Fibromyalgie?
Die Frage ist nicht ob es Menschen mit Schmerzen am ganzen Körper gibt. Zur Diskussion steht
vielmehr, ob und wie sich die Medizin mit diesen Menschen beschäftigen soll und welches Etikett sie
dieser Störung gibt. Diese Frage hat auch eine soziokulturelle Komponente.
Jeder Mensch ist eine ganz eigene Persönlichkeit und empfindet Schmerz auf seine Weise. Es
entstehen Schmerzen infolge psychosozialer Belastung, hypersensibler Veranlagung oder als
Krankheiten die der Himmel schickt (sie bringen Freizeit, Rente oder Trost).
11% der Gesamtbevölkerung haben chronische Schmerzen am ganzen Körper. 2% der
Gesamtbevölkerung davon 3,4% Frauen, erfüllen die charakteristischen Kriterien für Fibromyalgie.
Jede Epoche hat einen gewissen Anteil von Menschen, welche die gesellschaftliche Erfolgs- und
Geltungsvorstellung nicht erfüllen und unangenehme, nicht erklärbare Symptome beklagen.
Welcher Fachdisplizin gehört der Schmerz?
Psychiatrie beschäftigt sich mit unangenehmen Sinnes- und Gefühlserlebnissen. Die
Rheumatologie mit den Krankheiten des Bewegungsapparates von Schmerzen und gestörter
Funktion. Schmerzen werden durch die Nervenfasern fortgeleitet und im Zentralen Nervensystem
verarbeitet, damit beschäftigt sich die Neurologie und Neurophysiologie. Die Schmerzbekämpfung
gehört zum Kerngeschäft der Anästhesie.
Kann man Schmerz sichtbar machen?
Die Warnfunktion des Schmerzes wird im Hirn geregelt. Wesentlich am Schmerz beteiligte
Hirnstrukturen sind ermittelt. Es handelt sich nicht um ein Schmerzzentrum, sondern um eine
neuronale Matrix, die alle Bereiche umfasst, die von sensorischen, affektiven und kognitiven
Informationsverarbeitungen aktiviert werden.
Somatische Befunde bei Fibromyalgie zeigen verschiedene Störungen:
• Störung auf der Nebennierenachse
• Störung auf den Verbindungen vom Vorderhirnbündel zum zentralen Integrations-, Koordinations- • Stoffwechselstörung Serotonin (Glückshormon) und Substanz P (Botenstoffe von Nervenzellen • Störung auf dem Nachrichtensystem-Hormondrüse-Keimdrüsen (Stresssensitivität) • Primäre Schlafstörung (gestörte Non-REM Phase) Schmerz als affektiver Ausdrucksmodus
• Individuelle Verwundbarkeit, Verletzbarkeit
• Stress Exposition … Psychosoziale Faktoren … Soziale Unterstützung … Kontrollverlust … Biographie „Somatoform“ Konzept im Wandel
Klage über organisch unerklärte Körperbeschwerden
…eine Frage des Standes der medizinischen Forschung
…eine Frage der Konvention forschender Ärzte
…eine Frage der eingesetzten diagnostischen Mittel
…eine Frage der persönlichen Erfahrung des Arztes
Gesundheitsdefinition nach dem Meikirch-Modell
„Gesundheit ist ein dynamischer Zustand von Wohlbefinden, bestehend aus einem bio-psycho-
sozialen Potential, das genügt, um die alters- und kulturspezifischen Ansprüche des Lebens in
Eigenverantwortung zu befriedigen.
Krankheit ist ein Zustand, bei dem das Potenzial dieser Ansprüche nicht genügt“
Fazit:
• Gibt es Menschen mit Ganzkörperschmerzen? ja
• Wissen wir genau wie solche Schmerzen zu Stande kommen? teilweise • Kann die Fibromyalgie in ein anerkanntes Klassifizierungssystem übertragen werden? ja • Ist die Fibromyalgie eine Krankheit mit bekannter Ursache und Veranlagung? teilweise Könnten (sollten) wir diese Störung auch anders benennen?
Bericht D.W. Fibromyalgie SH Luzern Ob-/Nidwalden Symposium Bethesda Spital Basel 11.09.2008
Das Fibromyalgie-Syndrom
Bunter Strauss von Symptomen
Was hat die Forschung belegen können?
Prof. Dr. W. Eich, Sektion Klinische Psychosomatik Universität Heidelberg in Kooperation mit dem Rheumazentrum Baden-Baden FMS verknüpfte Symptome
Schlafstörungen, Erschöpfung, Kopfschmerzen, depressive Verstimmung, Reizmagen, Reizdarm,
Schwellungsgefühl und Empfindungsstörungen, funktionelle Herzbeschwerden, Wetterfühligkeit,
Schwindel, Konzentrationsstörungen, Atemnot, Globusgefühl.
Hauptsymptom des Fibromyalgie-Syndrom ist Schmerz
Lokal
- lumbaler Rückenschmerz in den letzten 3 Monaten an mehr als der Hälfte der Tage Generalisiert - zusätzlicher Schmerz in oberer und unterer Körperhälfte, links und rechts ACRGeneralisiert - Fibromyalgie Syndrom - FMS zusätzlich mindestens 11 von 18 Tenderpoints ACR Epidemiologisch: Die Epidemiologie untersucht somit jene Faktoren, die zu Gesundheit und Krankheit
von Individuen und Populationen beitragen und ist deshalb die Basis aller Maßnahmen, die im Interesse
der Volksgesundheit unternommen werden.
Ergebnisse:
1. Überwiegen von chronisch lokalisiertem Rückenschmerz 16%, (44% männlich, 56% weiblich)
2. Überwiegen ausgebreiteter chronischer Schmerzen 8%
3. Ergebnisse Fibromyalgie: geschätztes Überwiegen von Fibromyalgie in der Bevölkerung 0,7%
Vergleich: USA 2.0%, Canada 3,3%, Schweden 1,0%, Finnland 0,75%, Dänemark 0,7%,
Norwegen 10,5%
Fazit: Nicht jeder Schmerz ist eine Fibromyalgie
• Es gibt eine ganze Reihe von Differenzialdiagnosen, d.h. Abgrenzung einer bestimmten Krankheit mit
ähnlicher oder übereinstimmender Reihe von Krankheitszeichen • Der Schmerz muss chronisch sein (länger anhaltend) • Er kann durch erniedrigte Schmerzschwellen objektiviert werden (Tenderpoints) Psychische Symptome beim FMS
Müdigkeit, Erschöpfung, Energielosigkeit, Interessenverlust, Schlafstörungen, sozialer Rückzug,
zunehmende Ängstlichkeit
Neues zur Psychiatrischen Diagnostik
Verteilung psychischer Störungen in Gruppen mit chronischen über den Körper verteilte Schmerzen und
lokalen Schmerzen.
• Dysthyme= chronisch, jedoch weniger schwer, verlaufende depressive Erkrankungen, Vergleich mit Normalbevölkerung
Vorwiegende psychische Störungen:
• Schmerzpatienten 37,3%
Vergleich psychischer Störungen in Gruppen:
• chronic wide spread 37,7% = Schmerz in oberer und unterer Körperhälfte, l. und re.
Fazit:
Psychische Symptome beim Fibromyalgie-Syndrom sind nicht häufiger als in der
Normalbevölkerung.
Psychische Komorbiditäten beim FMS
Depressive Störungen, Angst- und Panikstörungen, Somatisierungsstörungen
(Komorbiditäten = zusätzlich zu einer Grunderkrankung vorliegendes, diagnostisch abgrenzbares
Krankheits- oder Störungsbild)
FMS-Patienten mit psychischen Komorbiditäten zeigen eine schlechtere Krankheitsbewältigung
und eine erhöhte Inanspruchnahme des medizinischen Systems.
Vegetative Symptome bei FMS
Schwitzen, Kreislaufstörungen, Zittern, Ödeme, Schwindel
Neues aus Psychophysiologie der Orthostasereaktion: Herzfrequenzvariabilität:
Unter mentalem Stress findet eine Veränderung im Herzfrequenzbereich statt bei Fibromyalgie-
Patienten.
Stress, den wir eigentlich vollkommen vermeiden könnten, der aber meist zu den hartnäckigsten Arten
zählt, ist mentaler Stress, der in unseren Köpfen entsteht. Wir unterwerfen uns sozusagen unnötig einem
subjektiven Druck. Alles muss stets perfekt sein, hochgesetzte Ziele haben wir ständig vor Augen, und die
Zeit läuft uns nur so davon. Mentaler Stress ist oft mit emotionalen Faktoren verbunden, mit besonderen
Ängsten, mit Frust oder einem Hang zum Grübeln.
Fazit aus der Psychophysiologie
chronisch generalisierte Stressreaktion mit Verschlimmerung des sympathischen Nervensystems, nicht
mehr weiter steigerbar. Das sympathische Nervensystem ist der wesentlichste Regulator des
kardiovaskulären Systems und damit auch des arteriellen Blutdrucks. (Kardiovaskuläre Krankheiten sind
typische Zivilisationskrankheiten, und wie sehr sich unsere Gefäße verändern, hängt letztlich von unserer
Lebensweise ab).
Wo entsteht der Schmerz, wenn peripher keine Ursache mehr erkennbar ist?
• Thermische Schwellen - Wärme, Kälte, Hitze- und Kälteschmerz
• Wind Up (Als Wind-Up-Phänomen werden spinale Vorgänge bezeichnet, die mit zu einer zentralen Hypersensitivität oder Hyperalgesie (übermäßige Schmerzempfindlichkeit) und somit zu einer
anhaltenden Schmerzverstärkung führen.)
• Vibration (Stimmgabel) Im Gegensatz zum Begriff "Schwingung" suggeriert "Vibration" die unmittelbare Hörbarkeit oder Fühlbarkeit des Vorgangs.
Neues aus der Psychophysiologie:
Die Psychophysiologie befasst sich mit den Beziehungen zwischen psychischen Vorgängen und den
zugrunde liegenden körperlichen Funktionen.
• z.B. Kälteschmerzschwelle auf dem Handrücken und Trapezius = trapezförmiger Muskel zwischen • Magnetresonanz bei Fibromyalgie = Technik zur Darstellung der inneren Organe und Gewebe.
• Aus der Psychologie gibt es Hinweise auf eine Alteration in der dezenten Hemmung der Schmerzbahnen, das heisst ankommende periphere Wahrnehmungen im Bereich der Nerven werden ungefiltert ins Gehirn weitergeleitet und dort als Schmerz wahrgenommen. Das heisst erhöhte Empfindlichkeit, Hyperalgesie (eine übermäßige Schmerzempfindlichkeit und Reaktion auf einen üblicherweise schmerzhaften Reiz) Neues in Bezug auf Subgruppierung
Gruppe 1 - niedrige Schmerzempfindlichkeit, moderat: Depression/Ängstlichkeit, Katastrophisieren,
Gruppe 2 - hohe Schmerzempfindlichkeit, hohe Depression/Ängstlichkeit, starkes Katastrophisieren, Wie individuell ist ein Fibromyalgie-Syndrom?
Einzelforschung und Zeitreihenmodelle mit Elektronischem Tagebuch 8 ½ Wochen = 59 Tage, Abfrage 1x
täglich ca. 20:00 Uhr über Depressivität, Schmerzintensität, Schlafqualität, Anspannung.
Fazit aus der Einzelfallforschung:
• Jeder Patient ist anders
• Jeder Patient hat individuell Reaktionsmuster und einen individuellen Verlauf • Jeder Patient braucht seine individuelle Therapie Bericht D. W. Fibromyalgie SH Luzern Ob-/Nidwalden Symposium Bethesda Spital Basel 11.09.2008
Plenarvorträge - Handfestes, Vermutetes, Falsches
Prof. Dr. Peter Keel Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Bethesda Spital Basel beschäftigt sich seit 25 Jahren mit der Fibromyalgie.
8:45 Uhr Begrüssung und Ehrung Herr Dr. Peter Keel Psychotherapeutzum 60. Geburtstag.
Dr. P. Keel nennt die Fibromyalgie ein Puzzle
Eingliederung
Erfahrungsaustausch und alltagstaugliche Lebenshilfe Ich versuchte Schmerz zu verstehen und fand Traumen
Keine Dekonditionierung - Die Erfolgreichen waren vorher hyperaktiv!
Merkmale von Fibromyalgiepatienten
Überhilfsbereit und aggressionsgehemmt sind die typischen aber unspezifischen Verhaltensmerkmale
• Fast selbstzerstörerische Tendenz, es den anderen stets recht machen zu wollen • Grosse Abneigung negative Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken Ähnliche Merkmale gegenüber Gesunden mit höherer Belastung für FMS Patienten
• Verantwortungsbewusstsein
Perfektionismus
Mit Stolz gezeigte, perfekte Ordnung im Schrank einer Fibromyalgiepatientin Spezielle Störung des Beziehungsverhaltens
Missverhältnisse:
• Unabhängigkeitsbestrebungen/ deren Ursache medizinisch nicht erklärbar ist • Vor Verletzung unüblich aktiv und unabhängig • Früh zu arbeiten begonnen, selten Ferien.
• Vermeiden von anderen unterstützt werden zu müssen oder abhängig zu sein • Unbewusster Wunsch nach Abhängigkeit • Krankheit: nicht selbst verschuldete Abhängigkeit ermöglicht Gesicht zu wahren und trotzdem Counterdependency Skala
o
Verzicht auf Pausen oder Freizeit, Perfektionismus Die Schmerzausbreitung, funktionelle Beschwerden mit gegenseitiger Betrachtung bei chronischen Schmerzpatienten und Gesunden sind bedeutsam. Alle Unterschiede sind signifikant (wesentlich).
Neue Version der Skala
o
Verhalten vor Beginn der Beschwerden für prospektive Untersuchungen geeignet Vorteil: Schmerzbedingte Einbussen der Leistungsfähigkeit oder Verzicht auf Überanpassung (ev. Therapie-Effekte) werden erfasst, Werte sind sehr unterschiedlich.
Verhalten vor Krankheit
Verhalten nachher
hatte ich keinerlei emotionale Trifft sehr zu Psychodynamisches Modell der Entwicklung chronischer Schmerzen
In der Kindheit: - emotionale/ körperliche Vernachlässigung, emotionaler/ körperlicher/ sexueller
Missbrauch.
In Erwerbsleben: Counterdependency - hohe Schmerztoleranz, Durchhaltestrategien(auf Zähne
beissen), Hohe Leistungen um Anerkennung zu gewinnen und Strafe/ Verstossung zu vermeiden,
Unabhängigkeitsdrang (fehlendes Vertrauen, Unfähigkeit Hilfe in Anspruch zu nehmen),
Retraumatisierung (Unfälle, Verletzungen, Missbrauch, Ausbeutung).
In Krankheit: - Kälte Nässe Lärm, Depressivität als Folge des Verlusts des Leistungsvermögens,
Reizbarkeit, Aggressivität, Schuldgefühle, Depression.
Die Kindheitserfahrungen von Fibromyalgiepatientinnen sind unterschiedlich und können von
emotionalem, körperlichem und sexuellem Missbrauch begleitet sein, sowie der emotionalen und
körperlichen Vernachlässigung, wobei Letztere extrem schwer und mit häufigem Vorkommen.
Die typische Lebensgeschichte einer Fibromyalgie Patientin (Bethesda Spital Basel)
Sie ist unehelich in Deutschland geboren, die Mutter flieht in die Schweiz. Sie kommt darauf in ein
Kinderheim, später zu Stiefvater und 3 Geschwistern. Die Eltern erlebt sie als lieblos, ablehnend. Sie
wird als faul, schwierig und dumm hingestellt. Von „Götti-Ehepaar“ wird sie langjährig, orgienartig sexuell
missbraucht, getarnt mit grausamen Repressionen. Die Mutter schimpft sie Lügnerin, alle Hilfeschreie
verhallen (auch bei Psychiater). Sie lernt Pflegeassistentin, arbeitet in Heimen, zuletzt mit leitender
Funktion. Sie hat 3 Kinder aus 1. Ehe mit Scheidung, da Mann untreu, 2. Ehe seit 15 Jahren. Die
Krankheit bricht aus. Sie nimmt die pflegebedürftige Mutter bei sich auf, wird 54-jährig arbeitsunfähig
wegen Fibromyalgie. Die Mutter kritisiert die Patientin viel, schimpft sie faul als sie krank wird. Mutter
leugnet den Missbrauch weiterhin und wirft ihr vor „Du hast mein ganzes Leben kaputt gemacht“.
Therapieverlauf
Gruppentherapie mit gutem Verlauf, Schmerz unverändert. Einzeltherapie durch Auseinandersetzung mit
„böser Familie“ erlebt sich als Versagerin, da krank. Erinnerungen an Missbrauch kommen hoch,
belastende schrittweise Aufarbeitung. Sie gerät in bedrohliche dissoziative Dämmerzustände mit
Suizidimpulsen, Körperschmerz und Seelenschmerz vermischen sich, sie beginnt sich abzugrenzen.
(Vergeltungsmassnahme).
Aufarbeitung der Niederschrift
Meine Gefühle überrennen mich immer wieder. Ich glaube ich schaffe das nie. Warum hat man mich
damals nicht abgetrieben? Warum wurde ich zum Spielball dieser Menschen? Ich weiss ich sollte
darüber reden, aber wie? Wenn mich schon der Gedanke zum Erbrechen bringt. Ich kann’s nicht einmal
schreiben. So gerne würde ich diesen Schmerz loswerden. Es gibt einfach Momente, wo ich nicht mehr
mag. Sie haben Riesengeduld mit mir und ich habe es manchmal noch schwer zu glauben, dass plötzlich
ein Mensch da ist der mit glaubt. Doch das muss ich noch lernen, dass ich nicht alles alleine machen
muss.
Erklärung: „Doppeltes Trauma“
1. Ein fortgesetzter sexueller Missbrauch ist nur möglich wenn die schützende Umgebung fehlt
Mutter ist abwesend, schwach, hilflos, krank.
Die Umgebung glaubt nicht, (es kann nicht sein „Lügen“).
Die Umgebung macht mit, sie liefert das Kind den Missbrauchern aus und ordnet brutale Strafen selber an.
2. führt zu schwerer Selbstwert- und Beziehungsstörung
Mangelndes Unvertrauen, Rückzug auf sich selbst Erneute Ausbeutung in Beziehungen uns an Arbeit Scheinbar ausweglose Situation macht krank Allgemeines Therapiekonzept
1.
Schmerz- und Stressbewältigung Leistungsverhalten, Entspannung Gruppentherapie: Erfahrungen, Schlussfolgerungen
•
Hohe Akzeptanz, geringe Dropout- Raten (aussetzen) Rasche Entwicklung eines Gruppengefühls (Schicksalsgemeinschaft) Wachsendes Aussprachebedürfnis, Einlassen in psychotherapeutischen Verhaltensanalysen Positive Lernerfahrung durch Fokus auf Einflussfaktoren Fördert Motivation für Einzelpsychotherapie (Abbau von Ängsten, Aufbau von Vertrauen) Vertiefte, psychodynamische Einzeltherapie
Gleiche Ziele wie Gruppentherapie
Zudem:
•
Aufarbeitung traumatischer Erfahrungen hilft aktuelles Verhalten zu verstehen und motiviert für Veränderungen der aktuellen Lebens- und Arbeitssituation Anleitung zu liebevollem Umgang mit sich selbst (Therapie/ Therapeut als Modell) Eventuell Einbezug des Partners, der Familie Vertiefte, psychodynamische Einzelpsychotherapie
Voraussetzungen, Rahmenbedingung:
•
Vertrauensbeziehung: Akzeptanz (Wärme), Einfühlung, Echtheit, aktives Engagement, SicherheitZugang über Symptom Schmerz (ernst nehmen, gemeinsame Verhaltensanalyse) Therapie schützen: Rückzug verhindern, Motivation fördern, Hoffnung machen, Struktur geben Beziehungspflege: Übertragung/ Gegenübertragung, Therapiesituation als Modell, Mut zu Intuition statt starrer Theorie Trauma aufarbeiten: Rahmenbedingungen
•
Information über Symptome und Mechanismen der PTBS sowie geplanten Therapieprozess
Angst vor Widererleben, Verleugnung und Verdrängungstendenz wohlwollend entsprechen
Klare Abmachungen für Aufarbeitung: Tempo vereinbaren, Schutz anbieten, stabilisierende
Massnahmen besprechen und Einüben
Autonomie: Patient entscheidet mit wie und wann die Aufarbeitung geschehen soll
Retraumatisierung vermeiden: Weder rücksichtslose Aufarbeitung noch verleugnendes Wegsehen
Therapie = Neubeelterung: Geborgenheit und Vertrauen
E-Mail: So ein Gefühl der Geborgenheit und Vertrauen erfahre ich durch Sei dass erste Mal in meinem Leben. Musste alt werden um so jemanden zu finden. Ausgerechnet mir, wo ich doch als nichts galt. Aus diesem Grunde kommt dann auch immer die Angst auf, wenn Sie weggehen. Angst, es könnte Ihnen etwas zustossen. Ich weiss, das könnte Ihnen auf dem Arbeitsweg auch passieren. Die Angst sitzt einfach immer ein bisschen im Nacken. Im Moment geht’s mir mal so, mal so. Nun wünsche ich Ihnen einen schönen erholsamen Urlaub.
Heilsame Beziehungserfahrung: Therapeut
•
…weicht den heftigen Emotionen nicht aus, deutet Funktion der Abwehr (Verleugnung) positiv …nimmt den Missbrauch ernst, zeigt Einfühlung, gibt Schutz und Geborgenheit …verhindert Überflutung durch heftige Gefühle, stoppt Dissoziation (wenn möglich) …nützt Wehrlosigkeit der Patientin nicht aus, sondern hilft ihr Kontrolle über sich selbst rasch zurückzugewinnen ⇒ “Hier und Jetzt“: Neue Beziehungserfahrung bearbeiten. Deuten auf Hintergrund der früheren ⇒ Wirkt sich auf aktuelle Beziehungen aus Codex Hammurapi (18. Jahrhundert v. Chr.) „Den Menschen Gutes zu leisten, die Gerechtigkeit leuchten zu lassen im Land, dass Übel und
die Verruchtheit zu vernichten, auf dass der Starke nicht den Schwachen unterdrücke“
Fotos /Bericht D.W. Fibromyalgie SH Luzern Ob-/Nidwalden Symposium Bethesda Spital Basel 11.09.2008
Wirkt etwas besser als Amitriptylin?
Pharmakotherapie der Fibromyalgie
Prof. Dr. med. E. Holsberger-Trachsler, leitende Ärztin, UPK Basel, Abteilung für Depressionsforschung, Schlafmedizin und Neurophysiologie Das Stufenschema der Therapie für Fibromyalgie
• Stufe 1: Diagnosebestätigung, Entwicklung und Unterstützung, Therapie der Grunderkrankung und
• Stufe 2: Pharmakologisch wirksame Mittel, körperliche Aktivität • Stufe 3: Überweisung zum Spezialisten, Medikamentenkombinationen Therapieziele bei Fibromyalgie
Das Fibromyalgie Syndrom ist eine chronische Schmerzkrankheit mit Zusatzsymptomen und Auswirkung
auf Schmerz, Schlaf, Stimmung, Müdigkeit und Erschöpfung, Morgensteifigkeit und Funktion.
Die Strategie Nichtpharmakologisch: Lernsequenzen mit leichten Körperübungen, Verhaltenstherapie
zu Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen, Ernährung, Schlafhygiene, Akupunktur,
Biofeedback. Ein- und Durchschlafstörungen sind ein Risikofaktor für Depression. Depressive Symptome
sind häufig bei chronischer Insomnie, 80% der Patienten leiden an Schlafstörungen, sie sind häufig das
erste Symptom der Depression. Schlafstörungen gelten bekanntermassen als diagnostisches Kriterium
für Depressionen.
Therapie der depressiven Insomnie Pharmakologisch:
•
Antidepressiva mit schlaffördernder Wirkung, Polytherapie, das heisst gleichzeitige Behandlung mit mehreren MedikamentenAntidepressivum + Phytotherapeutikum, Antidepressivum + HypnotikumAntidepressivum + niedrig dosiertes schlafförderndes Antidepressivum Auswahl von Antidepressiva mit
SSRI = Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
schlaffördernder Wirkung:
Wirkstoff:
Handelsname:
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind Antidepressiva,
die am Serotonin-Transporter ihre Wirkung entfalten und dabei die Serotonin-Konzentration in der Gewebeflüssigkeit des Gehirns erhöhen. An anderen Monoamin-Transportern wirken sie nicht oder nur schwach. Darin unterscheiden sie sich von den älteren trizyklischen Antidepressiva und werden deshalb SSRI bei Fibromyalgie Aus Studien geht folgendes hervor:
Fluoxetine N = 42 Dosis: 20 mg, keine Wirkung Citalopram N = 22 Dosis: 20 mg, keine Besserung Pharmakotherapie der Fibromyalgie
Therapie der Trias: Insomnie – Depression - Schmerz
•
Schmerz, Insomnie, Depression, Nebenwirkungen Duloxetin, Milnacipran, Venlafaxin: Schmerz, Depression.
Bericht D.W. Fibromyalgie SH Luzern Ob-/Nidwalden Symposium Bethesda Spital Basel 11.09.2008
Klinikum Saarbrücken DIVS
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie
und innere Medizin
Fibromyalgie Syndrom – Evidenzbasierte Therapieleitlinien
Dr. med. Winfried Häuser
Probleme in der Therapie FMS
• Widersprüchliche Empfehlungen bzw. Wünsche zur Therapie des FMS
• Zahl der Therapieoptionen und Studien ist von einzelner Person nicht mehr zu übersehen • Dauer der meisten kontrollierten Studien 4-12 Wochen – FMS lebenslang bestehender Lösungsmöglichkeiten? Systematische Übersichten, Leitlinien
Warum medizinische Leitlinien?
• Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft
• Wesentliches Instrument zur Qualitätssicherung Angemessene medizinische Versorgung, wirksam und ökonomisch verantwortbar Reduktion Fehl, Über- und Unterversorgung Klärung von Kontroversen, Fakten und Konsens statt individuelle Meinungen Entwicklungsstufen von Leitlinien
• S 1: Expertenmeinung
• S 2: Systematische Literaturrecherche und strukturierter Konsensprozess Aktueller Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse, Systematische Literatursuche von Experten und Betroffenen Klassifikation der Evidenz nach Oxford-Schema
Metaanalyse, systematische Übersicht randomisierter Studien, gut geplante Übersicht, ökologische
Studien, systematische Übersicht über Fall- Kontrollstudien, Fallserien, Expertenmeinung
Beteiligte wissenschaftliche Fachgesellschaften
Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Orthopädie, Chirurgie, Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde, psychologische Schmerztherapie und Schmerzforschung, Rheumatologie,
Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
Physikalische Medizin und Rehabilitation, Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Deutsches Kollegium für
Psychosomatische Medizin, Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie
Aktuelle Leitlinien zum Behandlungsmanagement des FMS
-
American Pain Society APS - 13 Experten bis April 2004/2005 European League Against Rheumatism EULAR – 19 Experten überwiegend Rheumatologen Oktober 2007 Deutsche interdisziplinäre Leitlinie DIVS – 58 Experten von 10 medizinischen und psychologischen Fachgesellschaften, 2 Patientenselbsthilfeorganisationen, Zentralverband der Krankengymnasiasten, Literaturanalyse bis 12/2006. Strukturiertes Konsensusverfahren, externe Begutachtung und Genehmigung durch Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften.
Deutsche interdisziplinäre Leitlinie
• Basistherapie: Schulung, CBT, aerobes Ausdauertraining, Amitriptylin, Therapie körperlicher und
Selbstmanagement, Aerobes Ausdauertraining, Funktionstraining, Stressbewältigung Medikamente, Fluoxetin, Paroxetin, Tramadol/ Paracetamol, Pregabalin Zusammenfassung Empfehlungen Leitlinien
•
Zur Therapie des FMS stehen (kurzfristig) wirksame Therapieoptionen zur Verfügung Zum Behandlungsmanagement des FMS stehen aktuell drei Leitlinien zur Verfügung:- APS und DIVS empfehlen abgestufte Therapie EULAR favorisiert medikamentöse Therapie APS und DIVS empfehlen für langfristige Therapie aerobes Training, CBT und multimodale Therapie Ungelöste Probleme in der Therapie des FMS
•
Kosten-Nutzen-Analysen inkl. Gesundheitsökonomischer Fragen Behandlung von Kindern/Jugendlichen, Männern und Patienten mit schweren körperlichen und seelischen Begleiterkrankungen Bericht D.W. Fibromyalgie SH Luzern Ob-/Nidwalden Symposium Bethesda Spital Basel 11.09.2008
Fibromyalgie - Fehlt es beim Eisen, den Hormonen oder dem Serotonin?
Ergänzende Behandlungsmöglichkeiten
Dr. med. Dieter Michel, MBA HSG Chefarzt Zentrum Rheuma Rücken Schmerz Begriffe/ Definitionen
•
Eisen: das bedeutendste Spurenelement im Körper (ca. 5g), im Hämoglobin (50%) beteiligt am 02 Transport, Eisenstoffwechsel zur Ursachen-Bestimmung der Anämie oder IDS Das Eisenmangel Syndrom: Müdigkeit, Depression, Verspannungen, Kopfschmerzen, Schmerzen, brüchige Nägel, Schwindel, Konzentrationsstörungen Fibromyalgie Gehirne ticken anders
Verminderte Noradrenalinaktivität, Verminderte Serotoninaktivität, genetische Konstellation?
Umweltfaktoren?
50%:50%? Resultat ist Überschuss an exzitatorischen Neurotransmittern wie Glutamat und Substanz
P (erhöhte Konzentration im Liquor)
Hormone
Studie: 2004, Ali Gur et al.,Türkei
Parameter: Cortisol, Estradiol, Progesteron, Prolaktin
Probanden: 176 Frauen mit FMS
•
Resultate mit statistischer Signifikanz: Bei Frauen mit ausgeprägter begleitender Depression
wurden tiefe Morgen-Cortison-Werte gefunden. Bedeutung unklar. Depression mit Beck-Score
ermittelt.
Eisen
Studie: 2008, Pamuk et al.,Türkei
Parameter: Prävalenz des FMS bei Eisenmangelanämien und Thalassämia minor, Eisenwerte
Probanden: 205 Eisenmangelanämien, 40 Thalassämia minor
-
Resultate mit statistischer Signifikanz: Höhere Prävalenz des FMS bei Eisenmangelanämie
(17,6%) gegenüber Kontrollgruppe (6%), keine Aussage bei Thalassämie möglich. Keine
pathophysiologische Erklärung.
Weitere biochemische Erkenntnisse und Gegenstand aktueller Forschung
•
Niedrige Karnitinwerte in der Muskulatur (Pongratz, D-München) Substanz P bisher nur im Liquor nachgewiesen, bei FMS in Muskulatur und Nerven-endplatten gefunden (Pongratz D-München Hohe Antikörperwerte gegen Serotonin, Phospholipide und Ganglioside (Berg, D-Tübingen) Können einige dieser Erkenntnisse therapeutisch umgesetzt werden?
Es gibt aus dem Beschriebenen folgernd zwei Strategien
•
Reduktion chronischer Schmerz-Botenstoffe wie Substanz P oder Glutamat Amitryptilin - Tryptizol bewirkt wahrscheinlich eine Serotoninsteigerung
Duloxetin - Cymbalta – Serotonin und Noradrenalin hemmen gezielt den Rücktransport des
Botenstoffes
Venlafaxin - Efexor hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und NA
Tramadol - Tramal hemmt die Noradrenalinaufnahme und verstärkt die Serotoninfreisetzung
Pregabalin - Lyrica vermindert die Freisetzung von Noradrenalin, Substanz P und Glutamat
Eiseninfusionen
5- Hydroxytryptophan (Stimmungsaufheller) Hormonvorstufe des Serotonins, Steigerung des
Serotoninspiegels
Ergänzende Behandlungsmöglichkeiten
•
Akupunkturpunkte Therapieprinzip: Nähren des geschwächten Yin bei gleichzeitiger Harmonisierungen des Yang Infusionen mit Natriumhydrogencarbonat 4.2%, NaCI, Uni Zink, Magnesium, Vitamin C Ernährung serotoninreich (sek. Pflanzenstoffe, Obst, Gemüse) chinesischer Tee Johanniskrautextrakt (Jarsin) antidepressiv Eigene Beobachtungen
•
Auffällige Koinzidenz von Irritationen des Zentralen Nervensystems wie positive Virenfilter, insbesondere neurotroper Viren wie Epstein Barr, Herpes simplex, Herbes Zoster, Cytomegalie, FSME Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, niedrige Stresstoleranzschwelle, BurnOut-Symptomatik, (emotionale Erschöpfung, Depressionalisierung, Reduktion der Leistungsfähigkeit) Fehlt es beim Eisen, den Hormonen oder dem Serotonin?
Jein oder Nein, aber:
Eisen und diverse Hormone erfahren die beschriebenen Veränderungen beim Vorliegen einer
Fibromyalgie oder verursacht z. Bsp. ein Eisenmangel eine Fibromyalgie? Welche Rolle spielen die
Gene? Welche Rolle spielt Substanz P?
Neue Diagnostikmethoden?
Knochendichtemessung mittels halbtransparenter Computertomographie
Bericht D.W. Fibromyalgie SH Luzern Ob-/Nidwalden

Source: http://www.fibro-ag.ch/files/2008/2008_11_09_Bethesta.pdf