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PRURITO MVZ ESP. Escobedo Straffon Jorge Luis Dermatología de perros y gatos Hospital Veterinario de Perros, gatos y Fauna Silvestre de la UPAEP. Hospital Veterinario de Especialidades los Ángeles. Puebla, Puebla DEFINICIÓN El prurito es un síntoma preocupante, que además de causar molestias, pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección, es de los síntomas más comunes en la práctica diaria del médico veterinario dedicado a las pequeñas especies, es un excelente indicador de piel inflamada (dermatitis) su causa puede ser obvia cuando se acompaña de pulgas, chinches o garrapatas, pero es muy difícil determinarla, cuando se presenta como síntoma único, o con las lesiones secundarias, originadas por el auto-trauma que provoca el rascarse. La comezón con o sin lesiones cutáneas pueden estar relacionada con un gran número de patologías, desde una resequedad de la piel hasta un carcinoma, por lo que su etiología debe ser explorada. El prurito puede ser definido como un hormigueo o irritación incómoda en la piel, que provoca, el deseo de rascar el área afectada y también es considerado como una forma leve de dolor ya que en las zonas cutáneas de hipoalgesia un estímulo normalmente doloroso sólo provoca prurito. Es importante recordar que cada paciente tiene un umbral al prurito diferente, este umbral puede definirse como la capacidad de cada individuo, de tolerar agentes o substancias pruriginosas antes que estos, sean un problema y causen la comezón característica. Foto de prurito intenso, manifestando masticación de la zona lumbar. EPIDEMIOLOGÍA En los cachorros 1 a 12 meses, el prurito es una de las molestias más frecuentemente observadas, estimándose una incidencia del 10 al 50% y siendo, las enfermedades parasitarias de la piel las comúnmente involucradas. Se observa prurito en un gran porcentaje de los pacientes jóvenes 1 a 6 años y en un 70 a 90% de ellos provocado por algún tipo de alergia. Otras enfermedades que conllevan prurito en los pacientes jóvenes, son la dermatofitosis, la escabiasis y las piodermas. La incidencia del prurito en los adultos de 6 años en adelante, normalmente es asociada a enfermedades que conlleven a una pioderma secundaria, como lo es la diabetes, el cushing, el hipotiroidismo o los tumores cutáneos, aunque, enfermedades renales, hepáticas y neurológicas de los perros viejos, han sido encontradas, en pacientes con prurito intenso. Foto2 paciente con prurito intenso secundario a sarna sarcoptica Foto3 Sarcoptes adulto, encontrado en el raspado del files without this message by purchasing novaPDF printer () PATOGENIA Tanto el prurito como el dolor, son el resultado de la activación de las terminales nerviosas, en la epidermis, como respuesta a una estimulación, tanto interna (hormonal, alérgica, inmunomediada) como externa, (origen químico, mecánico, eléctrico o térmico), mediada por una serie de sustancias como la histamina, los péptidos vasoactivos, las encefalinas y las prostaglandinas. La sensación de comezón, es transmitida por los mismos nervios, en los que viajan los estímulos dolorosos (es decir, desde las terminales nerviosas de la piel, hasta los cuernos dorsales de la médula espinal, ascendiendo por el tracto espinotalámico hasta llegar a los núcleos laminares del tálamo contralateral). A la percepción del prurito, sigue la respuesta motora del rascado, respuesta que es modulada por el centro córtico-talámico y que es un reflejo espinal. Después del rascado, se consigue un alivio que puede durar entre 15 y 25 minutos. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, por el cual el rascado alivia el prurito, se cree que el primero, genera unos impulsos sensoriales que rompen los circuitos en las áreas de la médula espinal, una segunda teoría, es la de la liberación de endorfinas endógenas, que ofrecen esa sensación de alivio. Sin embargo, el rascado puede aumentar la sensación de prurito, creando un círculo vicioso comezón-rascado-comezón. La histamina liberada por los basófilos y macrófagos, la excreción de leucopeptidasa por los leucocitos puede desencadenar el prurito asociado a las alergias y algunos tumores como los linfomas. Los tumores sólidos liberan precursores de histamina y bradicinina que pueden estar relacionados con el prurito. La patogénesis del prurito asociado a algunas condiciones patológicas crónicas y degenerativas ha sido objeto de varias hipótesis. Las enfermedades biliares, hepáticas, renales y neoplasias, pueden producir prurito al introducir en la circulación sustancias tóxicas. foto4 Paciente con prurito generalizado intenso secundario a un mastocitoma oral foto5 alopecia periocular por prurito secundario a atopia foto6 alopecia, papulas y costras en la región lumbar, provacado por intenso prurito, provocado por una alergia a la saliva de la pulga. CLASIFICACIÓN Por su etiología, puede dividirse en dos grandes grupos: 1. Prurito primario (sin alteraciones cutáneas previas al inicio del prurito) localizado o generalizado A. Prurito primario generalizado Es el que es causado por una enfermedad pruriginosa primaria, en la cual la liberación de los files without this message by purchasing novaPDF printer () neurotransmisores del prurito, es como respuesta a dicha enfermedad, son los más difíciles de diagnosticar y tratar, ya que dependen, de un diagnóstico certero y el tratamiento de la enfermedad primaria para su cura o control dentro de estas enfermedades encontramos: • Alergias: Medicamentos • Seborrea primaria • Psicogénicas • Sarcoptes • Otodectes. • Cheyletiella • Tumores • Enfermedad renal, hepática, pulmonar B. Pruritos primarios localizados Aunque es raro encontrar pacientes con una presentación localiza, por la probabilidad de que el prurito se generalice por una pioderma secundaria, existe la posibilidad de que solo sea un área localizada del paciente la que presente comezón, las zonas más comúnmente afectadas por prurito primario localizado son los espacios interdigitales, uno o ambos oídos, zona periocular, peribucal, zona anal o genital, distales de miembros o cuello, el prurito localizado obedece siempre a una enfermedad pruriginosa primaria dentro de las cuales encontramos a: • Parche húmedo agudo. • Acral por lamido. • Dermatitis por Malassezia • Foliculitis Estafilocócica • Alergias: Medicamentos • Psicogénicas • Otitis de cualquier origen. 2. Prurito secundario a dermatopatía especifica. El prurito secundario, es el que se presenta en respuesta al desarrollo de la enfermedad base, como consecuencia de contaminación, inflamación o necrosis del tejido dérmico, en el inicio de la enfermedad el prurito no existía, pero con el desarrollo de la enfermedad, puede convertirse en un prurito localizado, generalizado, ligero o severo, ejemplo de enfermedades que provoquen un prurito secundario son: files without this message by purchasing novaPDF printer () • Displasias foliculares. • Demódex canis • Hormonales • Tumorales MANIFESTACIONES CLINICAS Los propietarios de perros y gatos con prurito, reportaran que su mascota se rasca, cuando este lo manifiesta en la forma clásica, pero, el prurito puede presentarse también, como lamido de patas, lamido de la zona perineal o perigenital, sacudida de cabeza, tallarse la cara constantemente, morderse la zona dorsal, revolcarse en el jardín, o realizando la clásica maniobra de carrito. La evaluación de los pacientes con prurito requiere, la apreciación e identificación de sus causas obvias, como la picadura de un mosquito, la presencia de pulgas, chinches, garrapatas, algunas veces, es fácil deducir la causa del prurito y generalmente una simple revisión visual ayudará a identificar cualquier mordedura, picaduras, erupciones, piel seca o irritación. Tanto el prurito recurrente sin una causa obvia, como el prurito generalizado y la urticaria recurrente son todos indicadores de la necesidad de evaluar profunda y detalladamente la situación, tan pronto como sea posible, ya que puede ser un síntoma de una enfermedad o condición subyacente probablemente grave. foto6 prurito podal(lamido) por pododermatitis por demódex DIAGNÓSTICO Historia clínica: Sin duda alguna, la historia clínica es un punto clave e indispensable, en la evaluación de un paciente dermatológico con prurito y nunca debe de olvidarse o pasarse por alto, ya que en la mayoría de los casos aportará el éxito en el diagnóstico, se debe incluir preguntas como: si la: aparición del prurito, fue antecedida por lesiones en la piel, o si se presento sin ellas, época del año del comienzo y si existe alguna época de mejoría o disminución del prurito, si el prurito cambia la actividad diaria del paciente, si se asocia a medicamentos, cosméticos o sustancias exógenas. Averiguar historia familiar similar, si se presento contagio a otro animales o humanos, si existen más animales en casa, es recomendable, tomarse todo el tiempo necesario para realizar esta entrevista, ya que, en la gran mayoría de los casos aportara información muy valiosa para poder llegar al diagnóstico definitivo, nunca deberemos de inducir las respuesta, para escuchar lo que queremos y es muy recomendable, escuchar a los niños ya que ellos, regularmente dirán la verdad. Algunas de las preguntas de la historia clínica que nos ayudan en determinar el origen del prurito pueden ser: • ¿Cuánto tiempo ha tenido la comezón • ¿Si la comezón es todo el tiempo? • ¿Ha empeorado y se ha diseminado? files without this message by purchasing novaPDF printer () • ¿Cuál cree que es la causa probable de la comezón? • ¿Hay épocas del año donde el prurito mejore o empeore? • ¿Ha estado en contacto con algún irritante recientemente? • ¿Sabe si la mascota tiene alguna alergia o sensibilidad? • ¿Ha usado nuevos jabones, suavizantes para la ropa, perfumes, desodorantes, telas (lana), químicos? • ¿Ha estado cerca de otros animales, con o sin enfermedad de la piel? • ¿Ha comido alimentos nuevos últimamente? • ¿Ha sufrido de pulgas últimamente? • ¿Utiliza algún producto para la pulga, cual y conque frecuencia? • ¿Ha habido exposición al sol recientemente? • ¿En qué parte del cuerpo se presenta prurito? • ¿Se presenta en todo el cuerpo (prurito generalizado)? • ¿Se presenta el prurito en un área específica? ¿Qué área? • ¿Qué aspecto tiene la piel en donde se presenta prurito? • ¿Se presenta erupción? De ser así, ¿se presentan ampollas o escamas? • ¿Está recibiendo tratamiento por otros problemas de salud? • ¿Qué otros síntomas se presenta? Examen físico: En todo paciente con prurito, se buscarán lesiones de la piel, registrando, cada lesión encontrada, ya sea primaria o secundaria. Las lesiones primarias son las que me pueden ayudar a entender el por qué, se rasca mi paciente y las secundarias son las que se desarrollaron por el transcurso de la enfermedad, también es indispensable, la realización de pruebas de primera intención, como el raspado, la citología y la tricografía, con el fin de encontrar patógenos, que puedan ser los causantes de que la comezón se presente o se agrave, como: bacterias, levaduras, ácaros ó dermatofitos, la adecuada interpretación de las lesiones y las pruebas, pueden ayudarnos a determinar el origen del prurito. En caso de no encontrar lesiones cutáneas se tendrá que hacer referencia de la historia clínica, edad del paciente y complementar con exámenes de laboratorio, para tratar de llegar a la causa del prurito, dentro de los exámenes recomendados están la biometría hemática completa; química sanguínea que debe incluir pruebas de función renal y hepática, pruebas de función tiroidea, adrenal y pancreática, análisis de heces en fresco, buscando parásitos, sangre oculta y coproparasitológico seriado. foto7 citología de piel, que muestra abundantes levaduras del tipo de malassezia. foto8 pruebas intradérmicas, para la selección de alérgenos para inmunoterapia. Si estas pruebas no son suficientes será necesario complementar con estudios de Anatomopatológia como: biopsia de piel ó estudios específicos como: (inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales etc.) biopsia de ganglio linfáticos o órganos específicos. En muchos casos serán necesarias, pruebas más específicas para alergias: como pruebas intradérmicas o invitro, para la determinación de alérgenos ambientales, dietas de restricción de alimentos, en caso de sospecha de alergia al alimento u hospitalización en jaula si la sospecha es files without this message by purchasing novaPDF printer () alergia por contacto. En algunos pacientes se requerirá de estudios Imagenología como radiografías, resonancia magnética o tomografías, para determinar la posibilidad de tumores óseos, en el caso de una dermatitis acral por lamido, de una otitis interna en un caso de otitis recurrente, o tumores hipofisarios en caso de endocrinopatías como el Cushing. TRATAMIENTO Lo más importante en el tratamiento del prurito, es encontrar la causa primaria de la comezón, aunque, es indispensable, romper el círculo prurito rascado = a más prurito, mientras realizamos el proceso de diagnóstico, por lo que tenemos que idear, las estrategias necesarias para disminuir el umbral al prurito de estos pacientes, recordando, que los patógenos oportunistas como bacterias y levaduras, al igual que ectoparásitos, como ácaros, pulgas, chinches, garrapatas o mosquitos, pueden contribuir al aumento de la comezón, el instaurar estrategias que eliminen o controlen dichos contaminantes, provocara una reducción, muy significativa de la comezón. El manejo médico del prurito crónico, puede necesitar tratamientos muy largos, e incluso de por vida, si la causa primaria no es curable (atopia) por lo que el tratamiento lo dividiremos en dos grandes vertientes que siempre deben de realizarse juntos: la terapia tópica y sistémica. 1) Tratamiento tópico La terapia tópica, en el paciente con prurito tiene muchas ventajas, solo que requiere tiempo y la elección del producto a elegir dependerá de cada paciente en particular, dependiendo de las necesidades especificas de cada paciente en particular, la siguiente tabla enmarca los beneficios de los diferentes productos, que tenemos al alcance en nuestro país, pero sin duda alguna representa una parte importante del tratamiento con prurito . Principio Activo Nombre comercial Beneficios Efectos adversos Frecuencia NaCl, glicerina, ácido láctico, urea Allergrom Shampoo Rehidratación y limpieza de la piel, piel seca y escamosa Ninguno Dos veces por semana Azufre , ácido Salicílico y alquitran Allerseb-t Shampoo Elimina escamas de la superficie (querotolítico), normalizan la cinética celular epidérmica (queratoplástico), antibacteriano, antiprurítico, desengrasante y antiinflamatorio Mal olor, irritación y xerodermia (piel seca) de la piel, irritación en quien lo aplica Dos veces por semana, por máximo 4 semanas No disponible en México Peroxido de Benzoilo Pyoben al 3% Shampoo Queratolítico, antibacteriano, Lavador folicular, desengrasante Xerodermia, blanqueamiento de ropa y pelaje. Dos veces por semana Clorhexidina Hexadene al 2% Shampoo Antibacteriano, regular acción contra levaduras, pobre efecto sobre hongos Ninguno Dos veces por semana Miconazol Dermazole al 2% Shampoo Antimicóticos, dermatofitos y levaduras Ninguno Dos files without this message by purchasing novaPDF printer () veces por semana Avena coloidal Epi-soothe Shampoo Antiprurítico, hidratante y antiinflamatorio Ninguno Dos veces por semana Piridoxina HCI, silicato de sodio, (ácido salicílico), Gluconato de Zinc Keratolux Shampoo Queratolítico, queratoplástico, hidratante Ninguno Dos veces por semana Ácido Linoleico, Vitamina E, digluconato de clorhexidina Allermyl Shampoo Antiinflamatorio, antiprurítico, Mejora la barrera lípidica, modula la flora bacteriana y micótica, evita la xerodermia Ninguno Dos veces por semana Aceponato de Hidrocortisona Cortavance Antiinflamatorio esteroidal, con mínima o nula absorción cutánea Mínimos Cada 12, 24 o 48 hrs Ácido Linoleico, Vitamina E, Quitosamida Allermyl loción Antiinflamatorio, antiprurítico, Mejora la barrera lípidica, modula la flora bacteriana y micótica, evita la xerodermia Ninguno Cada 12, 24 o 48 hrs Acetato de prednisolona, hexetidina, benzocaina Hexiderm Antiinflamatorio, antiprurítico, anestésico local, antibacteriano Todos los de los esteroides Cada 12, 24 hrs Tacrolimus Protopic pomada 0.1% inmunoregulador mínimos Cada 12, 24 hrs. Fipronil Frontline Antipulgas Ninguno Cada 30 o 60 días 2) tratamientos sistémicos El tratamiento sistémico del paciente con prurito, está encaminado a bloquear las diferentes vías que llevan al prurito, por lo que se utilizan fármacos que bloquean a los neurotransmisores que desencadenan el prurito, es importante recordar que el tratamiento de muchos de estos pacientes será por un tiempo prolongado, por lo que se deberá de seleccionar los fármacos con menos efectos colaterales, ó se buscara, la forma de minimizarlos, siguiendo la primicia de curar sin hacer daño. Principio Activo Nombre comercial Beneficios Efectos adversos Frecuencia Glucocorticoides Prednisona, prednisolona, triamcinolona. Meticorten Inhibe al prurito en un 90% de los casos, barato, Muchísimos, nunca con piodermas secundarios. La mínima posible, días alternos, dosis bajas, nunca de depósito. Ciclosporina A. a dosis de Inmunomodulador Inhibe al prurito, al inhibir a las células T en pacientes atópicos, costoso Mínimos en perros y gatos, hiperplasia gingival, anorexia, vómitos y temblores transitorios. 5 mg/ kilo cada 24, 48 o 72 horas, combinada con ketoconazol o itraconazol, la dosis puede bajar a 2.5 mg/kg Antihistamínicos Difenhidramina Clorfeniramida Clemastina Hidroxicina Oxatomida Nytol Dramamine Benadryl Inhiben a la histamina liberada en los procesos inflamatorios de la piel. Ligera sedación, solo reduce el 20% del prurito, mejor efecto en sinergia con otros medicamentos Cada 12 o 24 horas, se recomienda probar 21 días y si no hay buen efecto cambiar por otro. Ácidos grasos esenciales, omega 3 y 6 Allerder efa caps Reduce la producción de leucotrienos y files without this message by purchasing novaPDF printer () prostaglandinas inflamatorias, mejora la barrera lipídica cutánea Resultados variables, dependientes de la dosis, mejor efecto en sinergia con otros medicamentos. Dosis altas cada 12 o 24 horas por periodos de tiempo largos Pentoxifilina Trental Vantoxil Inhibidor de la fosfodiesterasa, y el factor de necrosis tumoral, inmunomodulador Ninguno, pero de resultados variables. 10 mg/kg cda 8, 12 o 24 horas, respuestas a largo tiempo. Misoprostol Cytotec Inhibe la activación de los basofilos, mastocitos y eosinofilos Mínimos gastrointestinales, resultados variables 6 a 10 ug/kg cada 8 horas Inmunoterapia alérgeno especifica Induce tolerancia a los alérgenos, disminuye la desgranulación de los mastocitos Mínimos o nulos, eritema en el sito de inyección, anafilaxia muy raro. Semanalmente dosis crecientes de los alérgenos identificados en las pruebas intradérmicas o invitro foto9 paciente con alopecia y pioderma secundario por atopia previo al tratamiento. foto10 mismo paciente 3 meses después de tratamiento con ciclosporina y inmunoterapia especifica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Muller RS, Fettn¿man MJ, Richardson K, Et al. The effect of omega-3 fatty acid supplementation on cutaneous and plasma fatty acid concentrations in dogs whit atopic dermatitis. Am j Vet res 66:868.873. 2. Muller RS, Fettn¿man MJ, Richardson K, Et al conventional and rush immunotherapy in canine atopic dermatitis. Vet Derm 2004 15:4 3. Scott DW, Miller WH, Griffin CE, Dermatologic therapy, IN Muller and Kirks small animals dermatology Sunders 2005. 4. Falabella R, Vistoria J., Barona MA., Domínguez L. Dermatología. 6ª ed. Medellin (Colombia: Ediciones Corporación para Investigaciones Biológicas; 2002 5. Woodall TG, Kantor G. Pruritus. Curr. Probl. Dermatol 2000, 112: 14-16. 6. 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Source: http://www.educa-bo.com/pdf/articulos/PRURITO.pdf