Svamasan2013

giunta regionale – 9^ legislatura

S.Va.M.A.  
VALUTAZIONE  SANITARIA
NOME: DATA DI NASCITA:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
SEDE DI VALUTAZIONE: DATA:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CENNI ANAMNESTICI - PROBLEMI CRONICI IN ATTO:
TRATTAMENTI IN ATTO:
IMPEGNO SANITARIO
Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico (≥75 mg. Furosemide die), alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza card.) Cirrosi scompensata e altre forme di ascite con necessità come sopra elencate Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì) Sondino naso-gastrico, gastrostomia (PEG) Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana Ano artificiale e/o ureterostomia 10. Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica con oppioidi o con elastomero che richiede adeguamento della posologia 11. Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesione della cute chirurgiche, traumatiche, oncologiche 14. Presenza di dolore (neoplastico o non neoplastico) 15. Dipendenza da apparecchiature elettromedicali TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA
S.VA.M.A. sanitaria - versione DGR 2961 del 28/12/2012 giunta regionale – 9^ legislatura

SENSORIO E COMUNICAZIONE
LINGUAGGIO (COMPRENSIONE)
0 = normale
LINGUAGGIO (PRODUZIONE)
0 = parla normalmente
1 = linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pens UDITO (eventualmente con protesi)
0 = normale
1 = deficit, ma udito adeguato alle necessità personali VISTA (eventualmente con occhiali)
0 = normale
1 = deficit, ma vista adeguata alle necessità personali CODIFICA PATOLOGIE - estratto ICPC
INDICARE LE PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO
A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA
(da utilizzare a cura del medico curante oppure in sede di UVMD) Indicare in ordine di importanza le prime 3 patologie principali:
1. Codice prima patologia
2. Codice patologia concomitante
3. Codice seconda patologia concomitante |__|__|__|

MALATTIE GENERALI
q A07 Coma
q A86 Effetti tossici da altre sostanze q A00 Sindrome ipocinetica
q A87 Complicanza chirurgia / trattamento medico q A79 Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta) q A89 Conseguenze applicazione protesi q A80 Incidente / lesione traumatica NSA q A81 Politraumatismo / lesioni interne q A97 Assenza di malattia
q A99 Altre malattie generali / non spec q A84 Avvelenamento da sostanza medicinale

SANGUE / LINFATICI / MILZA
q B71 Linfadenite cronica / non specifica
q B80 Anemia da carenza di ferro
q B72 Morbo di Hodgkin
q B81 Anemia perniciosa / da carenza folati q B73 Leucemia
q B83 Porpora / difetti coagulazione / piastrine q B99 Altra malattia sangue / linfatici / milza
SISTEMA DIGERENTE
q D17 Incontinenza intestinale
q D70 Diarrea infettiva / dissenteria q D74 Neoplasie maligne stomaco
q D90 Ernia diaframmatica / dello hiatus q D75 Neoplasie maligne colon / retto
q D77 Altre neoplasie maligne / non spec q D94 Enterite cronica / colite ulcerosa q D95 Ragade anale / ascesso perianale q D83 Malattie di bocca / lingua / labbra q D97 Cirrosi / altre malattie epatiche
q D99 Altre malattie sistema digerente S.VA.M.A. sanitaria - versione DGR 2961 del 28/12/2012 giunta regionale – 9^ legislatura
OCCHIO
q F81 Altre anomalie oculari congenite q F92 Cataratta
q F94 Tutti i gradi / tipi di cecità
q F85 Ulcera corneale (incl. erpetica)
ORECCHIO
q H03 Tintinnio / ronzio / tinnito
q H83 Otosclerosi
q H74 Otite cronica, altre infezioni orecchio q H86 Tutti i gradi di sordità NSA
q H77 Perforazione membrana del timpano q H99 Altre malattie orecchio / mastoide q H82 Sindrome vertiginosa

SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
q K71 Febbre reumatica / cardiopatia
q K73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio q K87 Ipertensione coinvolgente organi bersaglio
q K75 Infarto miocardico acuto
q K76 Altre cardiopatie ischemiche / croniche q K90 Colpo / accidente cerebrovascolare
q K77 Insufficienza cardiaca
q K91 Aterosclerosi escl cuore / cervello q K78 Fibrillazione atriale / flutter q K92 Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari periferiche q K95 Vene varicose delle gambe (escl S97) q K83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSA q K99 Altre malattie sistema circolatorio q K84 Altre malattie del cuore

SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO
q L72 Frattura radio / ulna
q L85 Deformità acquisite della colonna q L73 Frattura tibia / fibula
q L86 Lesione disc lombare / irradiazione q L74 Frattura ossa mano / piede
q L88 Artrite reumatoide / condizioni affini
q L75 Frattura femore
q L89 Osteoartrosi dell'anca
q L76 Altra frattura
q L90 Osteoartrosi del ginocchio
q L77 Distorsione e stiramento caviglia q L78 Distorsione e stiramento ginocchi q L79 Distorsione e stiramento altre articolazioni q L97 Lesione interna cronica del ginocchi q L98 Deformità acquisite degli arti q L99 Altre malattie sistema muscoloscheletrico
SISTEMA NERVOSO
q N17 Vertigine / capogiro (escl H82)
q N86 Sclerosi multipla
q N70 Poliomielite / altri enterovirus q N87 Parkinsonismo
q N73 Altre infezioni sistema nervoso q N74 Neoplasie maligne
q N91 Paralisi facciale / paralisi di Bell q N75 Neoplasie benigne
q N99 Altre malattie del sistema nervoso
DISTURBI MENTALI / PSICOLOGICI
q P13 Encopresi
q P74 Disturbo d'ansia / stato ansioso q P15 Abuso cronico di alcool
q P75 Disturbo isterico / ipocondriaco
q P20 Disturbi di memoria / concentrazione q P70 Demenza senile / Alzheimer
q P99 Altri disturbi mentali / psicologici
SISTEMA RESPIRATORIO
q R70 Tubercolosi respiratoria (escl A70)
q R80 Influenza(provata)senza polmonite q R89 Anomalie congenite sistema respiratorio q R91 Bronchite cronica / bronchiectasie q R95 Enfisema / BPCO
q R83 Altre infezioni del sistema respiratorio q R84 Neoplasie maligne bronchi / polmone
q R99 Altra malattia sistema respiratorio S.VA.M.A. sanitaria - versione DGR 2961 del 28/12/2012 giunta regionale – 9^ legislatura
CUTE E ANNESSI
q S19 Altre lesioni traumatiche pelle q S88 Dermatite da contatto / altro eczema q S72 Scabbia ed altre infestazioni da acari q S73 Pediculosi / altre infestazioni pelle q S92 Disidrosi / mal ghiandole sudoripare q S94 Unghia incarnita / altra malattie unghie q S97 Ulcera cronica pelle (incl varicosa) q S80 Altre / non spec. neoplasie pelle q S99 Altra malattie pelle / tessuto sottocutaneo
SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO E NUTRIZIONE
q T06 Anoressia nervosa / bulimia
q T11 Disidratazione
q T90 Diabete mellito
q T71 Neoplasie maligne della tiroide q T91 Carenza vitaminica / altro disturbo nutrizionale q T82 Obesità (BMI >=30)
q T93 Disturbi del metabolismo lipidico q T99 Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale q T85 Ipertiroidismo / tireotossicosi
SISTEMA URINARIO
q U04 Incontinenza urinaria
q U79 Altre neoplasie non spec tratto urinario q U85 Anomalie congenite tratto urinario q U71 Cistite / altra infezione urinaria NSA q U95 Calcolo urinario di ogni tipo / sede q U76 Neoplasie maligne della vescica q U99 Altra malattia sistema urinario
SISTEMA GENITALE FEMMINILE
q X75 Neoplasie maligne della cervice q X76 Neoplasie maligne della mammella
q X77 Altre neoplasie maligne
q X99 Altre malattie sistema genitale femminile q X81 Altre / non spec neoplasie genit femminile
SISTEMA GENITALE MASCHILE
q Y74 Orchite/Epididimite
q Y78 Altre neoplasie maligne
q Y77 Neoplasie maligne della prostata q Y79 Altre malattie del sitema genitale maschile
COMPILATORE
NOMINATIVO: ______________________________________FIRMA: _______________________________________ S.VA.M.A. sanitaria - versione DGR 2961 del 28/12/2012

Source: http://www.comune.susegana.tv.it/modules/124_SVAMAsan2013.pdf