Apesar do progresso dos meios de diagnóstico e de tratamento, a litíase continua sendo uma das causas mais freqüentes de consulta urológica A formação de cálculos urinários é devida à precipitação e cristalização de sais da urina quando ocorre supersaturação urinária e/ou diminuição dos inibidores da cristalização Inibidores da cristalização
➪ citrato
➪ pirofosfato
➪ magnésio
➪ macromoléculas / glicosaminoglicanos Supersaturação da Urina Diminuição do volume urinário Baixa ingestão hídrica Desidratação Aumento dos sais minerais Distúrbios metabólicos Alterações fisiológicas Cálculos calcários Cálculos não-calcários Hipercalciúria - 60% pH baixo Acido úrico puro - 5% Hiperuricosúria - 10% Cistina - cistinúria Hiperoxalúria - 5% pH elevado Cálculos de estruvita- 15% Hipocitratúria - 5% Infecção urinária → urease Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Hipercalciúria: cálcio na urina > de 200 mg/24 hs
➭ Hipercalciúria Absortiva Absorção exagerada de cálcio pelo intestino delgado
➭ Hipercalciúria Reabsortiva Produção excessiva de PTH - hiperparatireoidismo
➭ Hipercalciúria Renal Defeito na reabsorção do cálcio no túbulo renal Hipercalciúria Absortiva Tipo I - Aumento da permeabildade da mucosa intestinal ao cálcio Tipo II - Oferta exagerada de cálcio à mucosa intestinal Tipo III - Há hipofosfatemia que estimula o PTH a aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal ao cálcio para compensar a perda de fosfato
A perda de cálcio pelos rins impede a hipercalcemia
Hipercalciúria Reabsortiva
➭ Conseqüente à hipercalcemia ocasionada pela superprodução de PTH
➭ O PTH elevado pelo hiperparatireoidismo, reabsorve cálcio dos ossos e músculos o que ocasiona elevação do cálcio sérico.
➭ Há diminuição compensadora do fósforo plasmático e importante eliminação do cálcio pelos rins numa tentativa de diminuir a calcemia Hipercalciúria Renal Defeito na reabsorção de cálcio nos túbulos renais.
➭ A perda de cálcio pelo rim estimula o aumento da produção de PTH pelas paratireóides.
➭ Este hiperparatireoidismo secundário normaliza a calcemia, mas não causa hipercalcemia. Hiperuricosúria: ácido úrico na urina > 750 mg/24 hs Importante fator na formação de cálculos calcários
➪ Hiperuricosúria em presença de pH da urina acima de 5,5 causa supersaturação de urato mono sódico com formação de urato monosódico coloidal ou cristalino que servirá de matriz para a formação do cálculo
➪ Os sais de oxalato de cálcio, por um processo de nucleação heterogênea (epitaxia), se agregam sobre esta matriz formando um cálculo de oxalato de cálcio Hiperoxalúria: oxalato na urina acima de 45 mg/24 hs Aumento da síntese do oxalato
➪ Hiperoxalúria primária tipo I e II
➪ Deficiência de piridoxina Aumento da disponibilidade do oxalato
➪ Ácido ascórbico ➪ Etilenoglicol ➪ Metoxifluorano Superprodução de oxalato
➪ Hiperoxalúria entérica ➪ Dieta rica em oxalato ➪ Desequilíbrio intraluminal: cálcio e oxalato Hipocitratúria: citrato na urina inferior a 320 mg/24hs
➪ Aumenta a solubilidade do cálcio diminuindo saturação do Ca
➪ Diminui a aglomeração do oxalato de cálcio
➪ Impede a nucleação heterogênea do cálcio
➪ Diminui a cristalização do cálcio induzido pelo urato
➪ Diminui o crescimento do cristal de oxalato de cálcio Hipocitratúria
• Alteração isolada
• Associada a outros distúrbios metabólicos
➪ hiperoxalúria entérica,
➪ acidose tubular renal
➪ uso de tiazídicos
➪ ingestão de grandes quantidades de carne vermelha. Cálculo de Ácido Úrico Puro Não Calcário Causado por urina extremamente ácida O pH urinário abaixo de 5,5 aumenta a quantidade de ácido úrico não dissociado, permitindo a formação de cálculo de ácido úrico puro Os cálculos de ácido úrico puro são radiotransparentes Litíase Urinária Cálculo de Cistina Não Calcário Causado pela cistinúria: mais de 250 mg cistina na urina/ 24 hs
➪ A cistinúria é conseqüente a uma alteração hereditária autossômica recessiva do transporte de aminoácidos
➪ A cistina é pouco solúvel na urina e o diagnóstico de cistinúria é feito pelo teste do nitroprussiato sódico na urina ou pela dosagem de cistina urinária Cálculo de Infecção Não Calcário
➪ O pH de urina acima de 7 precipita cristais de fosfato amoníaco magnesiano permitindo a formação de struvita e grandes cálculos coraliformes
➪ O processo inicia com infecção urinária por germe produtor de urease, que desdobra a uréia liberando gás carbônico e amônia, elevando o pH urinário Cálculos Formados por Medicamentos Cálculo de Fosfato e Oxalato de Cálcio
➪ Acetazolamida ➪ Vitamina C ➪ Antiácidos com fósforo ➪ Dieta hipercálcica ➪ Teofilina ➪ Uricosúricos Radiotransparentes Cálculo de Indinavir Indinavir Cálculo de Sulfadiazina Sulfadiazina Cálculo de Trianterene Trianterene Cálculo de Ácido Úrico Uricosúricos Litíase Urinária Diagnóstico Hipercalciúria absortiva
➩ Ca urinário elevado e calcemia normal Hipercalciúria reabsortiva
➩ Ca urinário elevado, Ca sérico elevado e P baixo Hipercalciúria renal
➩ Ca urinário elevado, P sanguíneo baixo e calcemia normal Hiperuricosúria
➩ aumento do ácido úrico na urina de 24 horas Hiperoxalúria
➩ aumento da oxalúria e diminuição do citrato Hipocitratúria
➩ citrato urinário diminuído Litíase Urinária Diagnóstico Cálculo de ácido úrico puro ➩ pH abaixo de 5 Cálculo de cistina
➩ cistinúria e teste do nitroprussiato sódico Cálculo de infecção ➩ germes desdobradores da uréia e pH > 7 Situações que retêm partículas formando núcleos ➩ rim esponja medular - corpos estranhos- obstrução urinária diagnóstico por imagem Diagnóstico Diferencial das Hipercalciúrias
➭Hipercalciúria absortiva tipo I Ca urinário elevado mesmo com dieta de uma semana pobre em cálcio e sal (400 mg de Ca e 100 mEq Na)
➭Hipercalciúria absortiva tipo II Ca. urinário normal com uma semana de dieta hipocálcica e hipossódica
➭Hipercalciúria absortiva tipo III Cálcio urinário normal após dieta rica em fósforo
➭Hipercalciúria renal Ca urinário elevado e P sangüíneo baixo Tratamento Hipercalciúria
➪ Hipercalciúria absortiva tipo I Fosfato celulose de Na e Tiazídico
➪ Hipercalciúria absortiva tipo II Dieta pobre em Ca e eventualmente Tiazídico
➪ Hipercalciúria absortiva tipo III Ortofosfato
➪ Hipercalciúria renal Tiazídico
➪ Hipercalciúria reabsortiva Paratireoidectomia Tratamento
➪ Hiperuricosúria Alopurinol - Citrato - Dieta pobre em purinas
➪ Hiperoxalúria Dieta pobre em oxalato - Citrato de K - Citrato de Mg
➪ Hipocitratúria Citrato de potássio - Citrato de Mg Tratamento
➩ Cálculo de Ácido Úrico Puro Citrato - Alopurinol - Dieta pobre em purinas
➩ Cálculo de Cistina → Cistinúria D-penicilamina - AMPG - Captopril Citrato de potássio - Citrato de mg
➩ Cálculo de infecção Remoção dos cálculos - Renacidina Tratamento da infecção Ac. Acetohidroxâmico - Acidificação urinária Tratamento de cálculos cálcicos Algoritimo simplificado de Pak* Calcemia, uricemia e oxalúria normais Pacientes sem infecção urinária ou doença intestinal Tiazídico: 50mg HCTZ 2- 4 vezes/dia Citrato de potássio: 20mEq 2 vezes /dia
➭ Normocalciúria: Citrato de potássio Pak, C, Lancet 351:1797-1801, 1998 Perspectivas Futuras
➭ Pesquisa de causas infecciosas: Nanobactérias
➭ Medicações para redução de Oxalato endógeno e Oxalúria: piridoxina e magnésio
➭ Suplementação dietética com gordura de óleo de peixe, rica em ácido α-linoléico
➭ Elucidação de fatores hereditários envolvidos
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Hiperuricosúria: ácido úrico na urina > 750 mg/24 hs